2、患者监测期间共记录喘息症状5次，与弱酸反流相关2次。弱酸反流的SI为40%，SAP为 96%。
注：SI为反流/症状指数 ，参考值>50%；SAP：反流/症状相关概率，参考值>95%。
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03 辅助检查
上消化道造影：可见巨大食管裂孔疝，贲门及胃底均疝入胸腔。
8
03 辅助检查
静息压* LES, 呼吸平均值 (mmHg) UES平均值 (mmHg) 9.5 (34-104)
食管阻抗监测显示：食团反流总时间百分比（BET）为1.2%（正常值<1.4%），立位食团反流时间百分比大于正常；反流总次数为48次（正常值<73次），其 中酸反流32次，弱酸反流5次，弱碱反流3次，酸性气体反流2次，弱酸性气体反流4次，弱碱性气体反流2次。立位食团清除时间延长。
症状相关性分析：
1、患者监测期间共记录咳嗽症状17次，与弱酸反流相关4次，弱酸反流的SI为24%、SAP为99%。
本病例特点为：①先出现典型胃食管反流病症状，后出现咳嗽、喘息等食管外症状；②抗反流药物治疗可同 时缓解反酸、烧心以及咳喘症状。
（2）体格检查分析：体格检查方面此病例在咳喘发作间期无过多的阳性体征，肺部听诊可闻及哮鸣音。 （3）辅助检查分析：本例病人实验室检查无明显异常。通过胃镜、上消化道造影、食管高分辨率测压检查明 确患者存在食管裂孔疝和反流性食管炎，食管pH-阻抗检查（口服PPI期间）进一步证实患者的咳嗽和喘息症状 均与反流有显著相关性。上述客观检查确诊患者为胃食管反流病，反流性哮喘可能性大。
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05 解题思路
2.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点
（1）诊断：胃食管反流病；反流性哮喘；食管裂孔疝（混合型）；反流性食管炎（LA-C）。 （2）诊断依据：①患者中、重度反酸、烧心等反流症状每周出现1天以上。胃镜显示明确的GERD并发症 （反流性食管炎LA-C）、食管内反流监测阳性、质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）诊断性治疗有效， 故可诊断GERD。 ② GERD 诊断明显，食管内反流监测显示咳嗽和喘息症状与反流明显相关，口服PPI可明显 改善咳嗽和喘息症状，故反流性哮喘诊断成立。 ③胃镜和上消化道造影显示胃食管交界区及胃底均疝入胸腔， 故混合型食管裂孔疝诊断明确；④胃镜示齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，黏膜破损有融合，但＜75% 食管周径。故反流性食管炎（LA-C）诊断明确。 （3）鉴别诊断：①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：主要表现为阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可 闻及广泛哮鸣音和湿罗音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律，X线检查可见心脏增大，肺淤血征。 ②慢性阻塞性肺疾病：多见于中老年人，有慢性咳嗽病史，喘息常年存在，多有长期吸烟或接触有害气体病史， 有肺气肿体征，两肺或可闻及湿罗音。
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03 辅助检查
胃镜： 所见：齿状线上移约4cm，可见多条纵行糜烂，底部有融合，齿状线不规整，周围可见充血、水肿、糜烂。 贲门口松 弛。反转胃镜可见食管裂孔疝疝囊。 结论：反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。
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03 辅助检查
食管pH-阻抗监测（口服PPI期间）
食管pH监测显示： DeMeester积分为8.0（正常值<14.7）；酸反流时间百分比（AET）为2.1%（正常值<4.2%），卧位酸反流时间所占百分比大于正常。卧位 酸清除时间延长。
解剖* LES近端 (cm) 38.2 LES腹腔内部分 (cm) 食管长度 (cm) 18.6 食管裂孔疝 是, 3.6
8.6 (13-43) 0.0
食管高分辨率测压： LES压力低于正常，吞咽时松弛正常。 UES压力低于正常，松弛功能欠佳。 食管体部频繁无效蠕动 (无效吞咽百分比50%) 。 食管裂孔疝。
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04 思考题
（1）分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查。 （2）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。 （3）简述本例病人的治疗原则。
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05 解题思路
1.分析本例病人的病史、体格检查和辅助检查
（1）病史分析：该病例的早期症状为反酸、反食、烧心，胸骨后烧灼感、嗳气等典型胃食管反流症状为主， 抗反流用药治疗可缓解症状，即可诊断为胃食管反流病。之后患者逐渐出现咳嗽、咳痰和喘息等哮喘样症状， 该症状呼吸内科治疗效果不佳，再进行抗反流治疗后不但反酸、烧心得到明显缓解，而且哮喘样症状也得到明 显缓解。
案例分析
以反流性哮喘为主要表现的胃食管反流病
1
案例分析
目录 01
02 03 04 05
现病史 体格检查 辅助检查 思考题 解题思路
2
01 现病史
（1）病史摘要
杨XX，女，59岁，30年前无明显诱因开始出现反酸、反食、烧心，胸骨后烧灼感，伴胃胀、嗳气，弯腰后反 酸加重，不规律服用“奥美拉唑、吗丁啉、莫沙必利”症状可缓解，停药反复发作。5年前开始出现咳嗽、咳 痰，咳嗽严重时伴胸闷、喘息症状，无明显季节性，常于进食后1小时及凌晨发作，止咳平喘效果不佳，生活 质量明显下降。2年前外院诊为“反流性食管炎LA-B、食管裂孔疝，睡眠时床头抬高及、服用“耐信 20mg BID” 反流症状明显缓解，咳喘症状亦明显缓解。近10个月咳喘症状加重，伴有听力下降，调整耐信 40mg BID，咳 喘症状再次改善，但仍时有发作。
（2）主诉
反酸、烧心30年，咳嗽、咳痰6.8℃，P70次/分，R20次/分，Bp136/80mmHg。 自主体位，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。双肺听诊呼吸音粗及散在哮鸣音。 心率70次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脏、脾脏未触及，未触及腹部包块，肠鸣音正常。
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03 辅助检查
（1）实验室检查
出凝血功能：正常；血生化：正常;血常规：正常。
（2）胃镜 反流性食管炎：LA-C；食管裂孔疝（混合型）。
（3）上消化道造影
反流性食管炎；食管裂孔疝。
（4）食管高分辨率测压
LES压力低于正常，食管体部频繁无效，食管裂孔疝。
（5）食管高分辨率测压
1.食管pH监测：未达到胃食管病理性酸反流；卧位酸廓清能力下降。 2.食管阻抗监测：反流总次数正常，以酸反流为主； 3.症状相关性分析：监测期间咳嗽、喘息症状与弱酸反流相关。