CT未发现明显肝内转移
998
未查
全身治疗
CT未发现明显肝内转移
380
未查
全身治疗
CT未发现明显肝内转移, 腹膜后淋巴结可疑肿大
治疗效果
R0切除 NED/DFS NED/DFS
PD PD PD PFS PR/PFS
目前治疗
• 补充检查 PET-CT • 治疗策略
全身治疗 （仑伐替尼+PD1） 放疗 (左肺靠近主支气管病灶、肝切缘、腹膜后可疑淋巴结）
术中所见：肿瘤主体位于肝左内叶，直径约7cm，灰白色，质硬，形状不规 则，无完整包膜，膈面部分侵透肝被膜，周边可见散在子灶。肝左外叶膈 面可见一直径约1cm的转移灶。
组织病理
（肝脏）中低分化肝细胞肝癌，肿瘤切面积6.5*5.3cm， 周边可见小灶性卫星灶，脉管内查见癌栓，肝切缘及胆囊 组织未查见癌。 免疫组化 CK(+), Hepatocyte(灶+), CK7(-), AFP(灶+), Arg-1 (灶+), GPC-3(灶+), CD34(血管内皮+), Ki-67阳性率约40%。
63岁男性患有完全代谢反应 的IV期肺腺癌。（A和B）轴 向正电子发射断层扫描---计 算机断层扫描（PET --- CT） 图像，在开始 用nivolumab治疗之前，在 主肺门窗有淋巴腺病和腹部 CT伴有转移灶的脾脏局灶病 变（白色箭头） ）。（C和D） 轴向PET --- CT影像 显示，经过28个周期的尼古 鲁单抗后，主动脉肺窗和脾 局灶病变中的淋巴腺病缩小， 而无代谢活性（白色箭头）。
TACE
未发现肝内转移
NED/CR
术后剧烈腹痛1月（VAS评分10）
未发现肝内转移
TACE
肝动脉-门静脉瘘
PD
术后腹痛（VAS评分8）
TACE
未发现明显肝内转移
PD
第二阶段
• 诊断分期 肝细胞癌Ⅲa期或Ⅲb期
AFP持续升高，肝内虽有少量碘油沉积，但未发现明显肝内转移，不 排除肝外转移可能，疾病进展
宫颈癌颈部纵膈广泛骨转移 卡瑞利珠阿帕替尼后脑转移201907-202001
8
十二指肠癌术后腹腔淋巴结未切除，信迪利单抗
9
十二指肠癌术后腹腔淋巴结未切除，信迪利单抗
10
11
肝癌腹膜后转移，刚开始仑伐替尼，接着联合应用卡瑞利珠
12
肝癌左盆壁放疗后一月由于肝内进展，既往仑伐 替尼，周二应用卡瑞利珠周四出现足部皮肤反应
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
石蜡组织切片靶向药物基因检测
伦伐替尼 未检测
VEGF??
日期 2018.08.10
手术和四次TACE治疗
入院状态
门静脉左支受侵犯， 肝左叶内转
术后行4次TACE治疗 AFP
CA125
(0-20 ng/ml) (0-35 U/ml)
治疗方法
治疗过程
26226
47
手术切除
术后恢复顺利
治疗效果
R0切除
2018.09.15 未发现肝内转移和肺转移
61
41
TACE
未发现肝内转移
NED/CR
2018.10.17 未发现肝内转移和肺转移
2018.12.10
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
2019.02.27
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
42 459 >1000
未查 34 未查
malignant melanoma Merkel cell carcinoma microsatellite instability-high solid tumors mismatch repair deficient solid tumors non-Hodgkin's lymphoma (NHL) non-small cell lung cancer (NSCLC) renal cell cancer small cell lung cancer (SCLC)
pembrolizumab Last revised: September 20, 2019
bladder cancer
cervical cancer colorectal cancer endometrial cancer esophageal cancer gastric cancer head and neck cancer hepatocellular cancer Hodgkin lymphoma urothelial carcinoma
喉癌，下咽，肺癌，肝癌，膀胱癌，输尿管癌
宫颈癌颈部纵膈广泛骨转移
梭形肉瘤，NHL 胃癌大网膜转移并腹水 恶性畸胎瘤转化为鳞癌 结肠癌肝转移 食管癌 恶性胸腺瘤 十二指肠癌腹腔淋巴结转移
肝癌PD1和抗血管生成合用有效率高， 须注意副作用
（A）（白色箭头）后出现的右气管旁气 管腺瘤性团块。
（B）具有腺病性结石团块的颈部的轴向 CT图像，在用nivolumab治疗9周期后， 其大小略有增加（白色箭头）。
肝内转移灶
DWI
术前未行胸部CT检查 磁共振冠状位未见肺部转移
2018年8月以”肝肿瘤”收入我院。 PE：上腹部剑突下可触及包块，直径约7cm，有压痛。 无饮酒史。已婚未育。家中姊妹4人，唯一的大学生。 HBSAg(-), HBSAb(+), HBeAg(-), HBeAb(+), HBcAb(+) , HBV DNA< 500，HCVAb(-) AFP 26226 ng/ml, CA125 47 U/ml 肝功能Child分级：A ECOG PS评分：0
免疫治疗副作用实例
邵震宇 ：
NivolumabLast revised: May 9, 2019
colorectal cancer head and neck cancer hepatocellular cancer Hodgkin lymphoma malignant melanoma non-small cell lung cancer (NSCLC) renal cell cancer small cell lung cancer (SCLC) urothelial carcinoma
（C）颈部合并腺瘤性团块的轴向CT图像， 在用nivolumab治疗15个治疗周期后， 其大小明显减小（白色箭头）
58岁男性小细胞肺癌的肿瘤进展。 （A和B）在开始治疗之前具有纵 隔窗口的胸部的X线计算机断层扫 描（CT）图像。它显示了右 下叶的肿块（星号），胸腔积液， 右侧胸膜增厚以及围绕前肋弓的 软组织肿块（白色箭头）。（C和 D）atezolizumab第1周期后胸 腔 的纵隔窗的CT图像，右侧胸膜积 液，右侧胸膜中肿块增大，位于 右下叶（星号）增厚，并在软组 织肿块中包围前肋弓（白色箭 头）。
仑伐 8mg po qd×3个月
PD1（信迪利单抗） 200mg ivdrip×5次
放疗+仑伐替尼+PD1治疗2个月肺转移疗效评价(RECIST,PR)
L1
基线 Apr2
3.6 L1
May11
L2
51.6 L2
L3
L4
23.1 L3
18.6 L4
L5
R1
16.1 L5
16.2 R1
R2
R3
10.4
入院状态
门静脉左支受侵犯， 肝左叶内转
未发现肝内转移和肺转移
未发现肝内转移和肺转移
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
肝内少量碘油沉积 肺部CT未查
咯血，双肺多发转移
无咯血，双肺多发转移大 部分较前减小
无咯血，双肺多发转移大 部分较前减小
AFP (0-20 ng/ml)
CA125 (0-35 U/ml)
治疗方法
原发性肝癌诊疗规范（2017年版）
第一阶段
• 诊断分期 肝细胞癌Ⅲa期
门静脉左支和胆囊受侵犯，左肝内两个转移灶，基本除外肝外转移
• 治疗目标 NED(无疾病状态) • 治疗策略 根治性手术切除，TACE，全身治疗 • 肝功能储备评估 可耐受根治性手术切除（肝左叶+胆囊切除术）
2017年8月10日行扩大肝左叶切除+胆囊切除术
13
2018年8月，患者女，32岁，因餐后上腹痛1天于外院就诊。 外院腹部增强CT及MRI均示肝内多发占位，最大者直径约7cm。
CT 动脉期 肿瘤位于肝左叶，胆囊受侵犯
CT 静脉期 门静脉左支受侵犯未显影， 肝左叶可见两个转移病灶
CT 静脉期 门静脉右支及主干显影, 肝左叶可见两个转移病灶
右肝动脉及门静脉右支未受侵犯
8.1
R2
R3
R4
25.2 R4
4.5
44.1
16.0
13.7
12.9
14.0
9.8
8.7
17.4
L1
L2
L3L4ຫໍສະໝຸດ L5R1R2
R3
R4
Jun19
4.0
35.4
8.9
9.1
10.5
14.0
11.2
10.2
10.8
总体疗效评价
日期 2018.08.10 2018.09.15 2018.10.17 2018.12.10 2019.02.27 2019.3.30 2019.5.11 2019.6.19
Pulmonary and mediastinal disorders
肺炎：
由于这些药物引起的肺炎很少见，但可能致命。肺癌和肾细胞癌中的肺炎数字高于黑素瘤。它 的放射学表现是非特异性的，但可以观察到弥漫性毛玻璃样不透明，弥散性或斑片性固结，牵 引性支气管扩张，肺容量减少，胸腔积液甚至类似淋巴管炎癌变的模式。肺炎的发病时间为2.6 个月（平均;范围为0.5 --- 11.5个月），呈递的频率从高到低依次为：隐源性组织性肺炎，非特 异性间质性肺炎，超敏性肺炎，急性间质性肺炎和呼吸困难。自身免疫性肺炎的治疗是暂停免 疫药物，口服和静脉注射皮质类固醇，如仍无效，必须给予免疫抑制剂（霉酚酸酯，环磷酰胺 或英夫利昔单抗）。一旦临床症状消失，多达30％的患者可以重新开始治疗，其中肺炎的复发 率为25 --- 28％。还发现中止皮质类固醇治疗时即使未重用免疫药物，自身免疫性肺炎可以以相 同的影像学模式复发，在这种情况下，认为肺炎是由基线自身免疫机制引起的。但是，这也可 能是由于免疫药物，如纳武单抗的半衰期较长（估计为27天），以及从组织中完全消除的时间 长达四个月）。