D1和D2淋巴结清扫的定义： D1切除包括切除胃和大小网膜（1-6组淋巴结） D2切除是在D1的基础上，再清扫胃左动脉、肝总动脉、回肠动脉、脾门和脾动
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PRINCIPLES OF SURGERY
无法手术切除的标准
● 局部晚期 1. 影像学检查高度怀疑或经活检证实的肿瘤侵犯肠系膜根部或腹主动脉旁淋巴结转移 2. 肿瘤侵犯或包绕主要大血管（脾血管除外） ● 远处转移或腹膜种植 （包括腹水细胞学检查阳性）
6. 如果有证据支持毒性更低并且疗效不受影响时可以优选 （如有指征）1 类方案的改良方 案或使用 2A、2B 类方案。
7. 任何方案的剂量和用药方案若不是来自1 类证据， 则只作为一种建议， 应根据具体情况 进行适当修改。
8. 对于局限性胃癌， 应首选围手术期化疗或术后化疗加放化疗。
9. 推荐接受过 D2 淋巴结清扫术的患者术后进行放化疗。
10. 在辅助治疗，完成了全部疗程化疗或放化疗后，患者应评估治疗反应和监测所有长期治
疗相关并发症。
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Principles of Systemic Therapy – 可切除
围手术期化疗（术前和术后各3周期）： •5-FU和顺铂（1类） •5-FU和奥沙利铂（现有文献外推） •ECF （表柔比星、 顺铂和5-FU）（1类） •ECF改良方案 （1类）
2. 化疗方案应该根据体力状态、 合并症、 毒性反应和HER2表达状态 （仅腺癌） 选择。
3. HER-2阳性的转移性腺癌患者应该使用赫赛汀。
4. 首选两细胞毒药物联用方案用于进展期患者，因其具有相对较低的毒性。
5. 三细胞毒药物联用方案，可以考虑用于具有良好 PS 评分和定 期评估毒性的可耐受患者。
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胃的16组淋巴结
01. 贲门右淋巴结， 02. 贲门左淋巴结， 03. 胃小弯淋巴结， 04. 胃大弯淋巴结， 05. 幽门上淋巴结， 06. 幽门下淋巴结， 07. 胃左动脉周围淋巴结， 08. 肝总动脉周围淋巴结，
09. 腹腔动脉周围淋巴结， 10. 脾门淋巴结， 11. 脾动脉淋巴结， 12. 肝十二指肠韧带淋巴结， 13. 胰头后淋巴结， 14. 肠系膜根部利巴结， 15. 结肠中动脉旁淋巴结， 16. 腹主动脉旁淋巴结。
姑息治疗
● 不可切除病灶的患者，为了缓解症状应该行姑息性胃切除手术（如梗阻或不可控制的出 血）。
● 不需进行淋巴结清扫
● 对于有症状采用连接近端胃
的胃空
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Principles of Systemic Therapy
1. 对晚期食管/食管胃腺癌、 食管鳞癌和胃腺癌推荐的系统治疗方案可以交换使用 。
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TMN分期
•区域淋巴结（N） •Nx 区域淋巴结无法评估 •N0 区域淋巴结无转移 •N1 1-2个区域淋巴结有转移 •N2 3-6个区域淋巴结有转移 •N3 7个或7个以上区域淋巴结有转移
N3a 7-15个区域淋巴结有转移 N3b 16个或16个以上区域淋巴结有转移
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TMN分期
•远处转移（M） •M0 无远处转移 •M1 有远处转移
•组织学分级（G） •Gx 分级无法评估 •G1 高分化 •G2 中分化 •G3 低分化 •G4 未分化
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TMN分期
• 注释： • 肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿
透这些结构的脏层腹膜，在这种情况下，原发肿瘤的分期为T3。如果穿 透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为T4期。 • 胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝脏、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾 脏、小肠以及后腹膜。 • 经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部 位的最大浸润深度。 • pN0 指所有被检查的淋巴结均为阴性，而不论被切除和检查的淋巴结数 目有多少。
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PRINCIPLES OF SURGERY
可切除的肿瘤
● Tis或局限于粘膜层 （T1a） 的T1期肿瘤可以考虑内镜下粘膜切除术。 ● T1b-T3： 应切除足够的胃， 以保证显微镜下切缘阴性 （一般距肿瘤边缘 ≥4 cm）。 ● T4期肿瘤需要将累及组织整块切除。 ● 胃切除术需包括区域淋巴结清扫：D1+D2，目标是至少检查15个或更多 淋巴结。
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TMN分期
记忆口诀 M1是Ⅳ期，多处转移属晚期； M0未分期，T、N底标和判定； 和为1、3、5，巧对ⅠA、ⅡA、ⅢA； 若是2、4、6，妙寻ⅠB、ⅡB、ⅢB； 孤独和为7，定属ⅢC期； T4b（T4bNxM0），单独记； N 0、1是Ⅲ B， N 2、3亦ⅢC； 早分期，早治疗，勤判定是妙招。
PRINCIPLES OF SURGERY
TMN 分期的确定
● CT扫描（胸部，腹部和盆腔） ± EUS（如CT未发现转移病灶）确定病灶范围。 ● 腹腔镜可能适用于影像学检查为T3或/和 N+疾病而未能发现转移灶的选择性病例。 ● 接受过术前治疗的患者，应考虑行基线腹腔镜下腹腔冲洗检测癌细胞。 ● 腹膜细胞学阳性（出现肉眼可见的腹膜种植转移）预后较差，并定义为M1疾病。
胃癌NCCN(2017v1)指南解读
a.粘膜层；b.粘膜下层；c.固有肌层；d.浆膜层
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TMN分期
•原发肿瘤（T） •Tx 原发肿瘤无法评估 •T0 无原发肿瘤的证据 •Tis 原位癌（上皮内肿瘤， 未侵及固有层） •T1 肿瘤侵犯固有层、 粘膜肌层或粘膜下层
T1a 肿瘤侵犯固有层或粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 •T2 肿瘤侵犯固有肌层 •T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构 •T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或邻近结构 T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构
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Workup and Additional Evaluation
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Workup and Additional Evaluation
n: Surgery as primary therapy is appropriate for ≥T1b cancer or actively bleeding cancer, or when postoperative therapy is preferred. 10