医疗保险法律制度研究
摘要：本文通过对当前医疗保险制度的概念的理解，以及对医疗保险制度中存在的常规问题及其原因进行了分析，提出了从法律制度的完善来规范我国医疗保险的运行环境，运行制度，确保医疗保险体系的安全运行。

关键词：医疗保险制度概念立法理念与环境
制约筹资社会化管理
城镇基本医疗保险法律制度的建立涉及到社会成员的身体健康，关系到国家的经济建设和社会的稳定发展。

然而，我国城镇基本医疗保险法律制度的构建缓慢，这不利于构建我国的基本医疗保险制度。

因此，对于城镇基本医疗保险法律制度的研究具有非常重要的意义。

2007 年7 月《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20 号，以下简称《指导意见》）中明确指出要结合我国国情，在现有的医疗保障体系下，逐步建立和完善城市居民医疗保险制度，并总结现有医疗保险体系管理中存在的问题和经验，在全国范围内建立起一套科学合理的以城市居民为参保对象的医疗保险制度。

这一意见的颁布意味着我国医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度、公费医疗制度、新型农村合作医疗制度以及城乡医疗救助制度共同构成了覆盖城乡全体居民的医疗保障体
系。

这将在很大程度上缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题。

但是，我们也应该清醒地认识到当前确立的城镇居民基本医疗保险制度仍然存在很多需要不断完善的地方。

一、医疗保险法的概念
医疗保险是社会保险制度的基本内容之一，是当今世界各国普遍推行的社会保险项目。

在现代社会中，疾病是劳动者时常可能遭遇的而且对他们威胁较大的风险之一。

它不仅使劳动者在患病期间收入中断、减少或丧失，而且在医疗方面又必须支出费用，这就使劳动者一旦患病便在经济上处于内外交困的窘境。

因此，即使从维护劳动力再生产的角度出发，社会也必须承担起对劳动者提供对付疾病风险的保障的责任。

究竟医疗保险法的概念是什么？狭义的医疗保险是社会保险的一个险种，英文为“medical insurance”，仅指对医疗费用的保险或补偿，或仅限于支出补偿。

从宏观上看，国民健康是一个国家国民素质的重要方面，是决定人力资源总体存量的重要因素之一，是提高劳动生产率和国际竞争力的重要手段；同时，国民健康也是经济发展和社会进步的目的，反映一个国家的总体福利水平。

因此，现代国家无不关注国民健康保障体系的建立和完善。

随着国民经济的发展和医疗技术的进步，一方面，人们对生命质量的需求越来越高；另一方面，供给的能力越来越强。

于是，医疗费用占国民生产总值的比重越来越大。

现在，健康产业已经成为国民经济的重要部门甚至已经是国民经济的支柱产业。

在我国，医疗消费支出已经成为继食物支出、教育支出之后居民的又一项重要支出。

因此，无论从社会稳定还是从经济增长、人民消费的角度，各国政府都没有理由不重视国民健康及其相关产业。

从微观上看，人们患病不仅影响工作和经济收入，更重要的是需要支付医疗费用以治疗疾病，由此带来的经济负担往往超出人们的负担能力，甚至?产生因病致贫、因病返贫现象，这就是所谓的疾病风险。

20世纪80年代以后，伴随着计划经济向市场经济的转轨，原有的医疗保障机制逐步瓦解，而新的医疗保障制度未能及时建立和完善，尤其是作为科技进步的一部分，医疗技术的飞速发展极大地推动了医疗费用的攀升，人们“体面生活”的标准随着医疗技术的提高而提高，在过去因医疗技术的限制而无法治疗的疾病开始变得可以医治，而这些疾病的治疗费用高昂，这就极大地增加了人们面临的疾病风险，于是因病致贫、因病返贫现象重新出现。

社会医疗保险是一种可以克服保险市场逆向选择的医疗保险机制，100多年的实践证明，这种机制在分散风险、分摊损失、保障人民健康和生活水平稳定、增强民族的向心力和凝聚力等方面行之有效，已经成为维持劳动力再生产乃至社会再生产所不可缺少的重要环节。

健康保险是广义的医疗保险，英文为“health insurance”。

我国人民目前的健康状况，既与经济转轨时期的医疗卫生体制和医疗保险体制有关，又与环境污染、
市场竞争激烈、生活方式和行为不科学有关，是近20多年来经济高速增长的沉重代价。

本文中的医疗保险特指上述狭义上的医疗保险。

二、医疗保险立法理念与环境及存在的主要问题
医疗保险立法需要立足于一定的立法理念基础之上，应力主谋求与经济发展相结合的新价值，追求协调发展与可持续发展以及保障人权逐渐成为新的基调。

我国自上世纪80 年代社会保障制度发展以来，存在着立法滞后和理念不清等现象。

在具体的立法过程中，应以保障公民基本人权，维护社会稳定与社会公平，保障医疗保险基金安全高效运行以及促进整个社会的可持续发展作为立法的基本理念。

1998 年开始就在全国范围建立城镇职工基本医疗保险制度，2003 年启动新型农村合作医疗制度试点，着手建立农村医疗救助制度，2005年开始城市医疗救助制度试点，目前各地已经普遍推开。

这几项制度的建立，对于改善人民生活和促进社会发展都起到了积极作用。

十届人大五年立法规划中，明确要求制定社会保险法或者对养老、医疗、失业、工伤、生育等分别进行立法，国务院也依照现有的国情制定了失业保险条例和工伤保险条例。

医疗保险制度作为社会法律系统中的重要组成部分，在其立法的过程中必须处理好与其相关法律关系，如工伤保险条例、失业保险条例、社会保险费征缴暂行条例、劳动保障监察条例、执业医师法、
医疗事故处理条例、民法和保险法等。

我国基本医疗保险制度对适应经济体制改革的需求，保障居民的基本医疗需求，控制医疗费用的增长，发挥了重要作用，但同时也存在一些问题。

（一）统筹层次的问题。

除京津沪外，大多数地方城镇职工基本医疗保险仍以县级统筹为主，统筹层次较低，一方面异地就医受到严格限制，也给医疗保险的结算带来不便，另一方面造成保险基金抗风险能力差。

同时，由于统筹层次低，封闭运行的基金数目繁多，虽然医疗保险基金结余总数较多，累计2000亿元，但分散到各统筹地区的基金中，平均每个基金结余不足1亿元，很有限，造成基金使用效率低下，不符合医疗保险现收现付的原则。

然而要改变统筹层次确有很多困难，一是我国实行省直管县的财政体制，统筹层次受财政体制制约，基金的收支管理与其直接有关。

目前地级统筹的区域，都受到不同程度的影响，实现省级统筹尚有很大困难，实现全国统筹，短时间恐怕做不到。

二是提升统筹层次后，地区差距问题将会显现，同一统筹区域内，相对贫穷地区的医疗保险费将转而支付给相对富裕地区，另外，由于医疗资源不平衡，还会产生享受医疗保险待遇的公平性问题。

（二）扩大参保范围中存在的问题。

基本医疗保险制度理论上应当覆盖全体公民，目前实际覆盖率还很低，城镇职工2.7
亿，参保1.8亿；城镇非从业居民2.4亿，参保3千多万；农村居民7.6亿，新农合制度刚刚开始实施。

在扩大参保范围工作中存在以下问题：一是目前效益好的企业和机关事业单位中，仍有10%未参加城镇职工基本医疗保险；二是约700万改制过程中的退休人员的保险问题还未得到妥善解决；三是还需研究建立适合灵活就业人员和农民工特点的医疗保险政策。

（三）其他问题。

如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新农村合作医疗之间制度以及人员的衔接问题；城镇基本医疗保险的覆盖范围较窄；城镇基本医疗保险待遇标准不明确；城镇基本医疗保险基金筹集对象单一，城镇基本医疗保险基金筹资模式设计不科学，城镇基本医疗保险基金监管水平低、增值效益差；城镇基本医疗保险立法较低的层次与其重要的地位不相符合。

异地就医的问题，关键是城镇职工异地退休后的就医、医疗保险管理问题；对老年人、门诊慢病医疗费用的解决办法等，都需要研究解决。

三、完善医疗保险法律制度建立与实施的几点措施
（一）完善医疗保险法律制度就是要加强医疗保险立法理论研究。

理论指导实践，立法理论是指导立法的基础。

可以组织国家有关部委、法律界权威、高校、劳动与社会保障部门，各级社会保险机构针对城市医疗保险的相关法律法规进行理论探讨和研究。

（二）加强医疗保险的执法力度和执法队伍的建设。

在处理医疗保险中的违反犯罪行为应做到有法可依、执法必严。

而高素质的执法是建立在高素质的执法队伍基础之上的。

加强队伍建设就要全面提高社保经办机构工作人员的政治、业务素质和技能，以适应新型的社会保障事业的发展要求。

（三）加强医疗保险的科学化，社会化管理管理。

完善医疗保险的科学化管理应充分利用已建立起来的城镇职工医疗
保险网络的基础之上，可实行网络资源共享，加大对医疗保险的电子化管理，同时还要加大医疗保险过程中的监管力度。

可以建立医疗保险基金管理和使用的监督机制，同时将内部监督机制与外部监督机制相结合，加强对医疗保险基金安全运行的监管。

总之，医疗保险的法律制度还存在一些问题，法律制度还不是很完善，在以后的工作中，我将继续加大对医疗保险法律制度的研究。

参考文献：
[1]2007年7月《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》．国发〔2007〕20号．
[2]李鸿，陈水红．关于我国医疗保障体制存在问题的思考．中共长春市委党校学报．2004．
[3]孙艳芳，呼和乌路德．完善我国基本医疗保障制度的法律思考．医学与哲学．2005．。