More stimulation of the extrinsic tongue muscles. 附属第三医院
电刺激的肌肉及深度
Placement 1 Placement 3
Placement 4
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VitalStim 治疗效果
第二次治疗前进食情况
第三次治疗后进食情况
治疗前 Case3a Case3b
中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林 douzul@
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治疗目的
增加进食乐趣 增强用口进食的 能力及安全性 减少使用鼻饲机会 减少吸入性肺炎 的发生机会
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治疗方法
直接治疗
可以改善患者进食功能，主要包括一些感官刺激、口部运动等
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VitalStim Electro-stimulator
低频电刺激器 波形∶双向方波 波宽∶700 ms 输出: 0-60 mA, 频率: 30-80 Hz 变频固定
适应证 神经性吞咽障碍 癌症(头、颈、肺) 放 疗前、中、后 急性、慢性CVA 肌肉障碍(环咽肌)
创新之处
利用普通导尿管，采用注水或注气方式,通过球囊直经改变自 下而上扩张环咽肌, 具有异曲同工之妙 康复科医生、治疗师、护士均可进行，安全可靠
改进之处
扩张前、中、后利用测压管进行压力测定 将导尿管球囊由球形改为长约55mm直径30mm柱状囊 窦祖林等，导尿管球襄扩张治疗环咽肌失驰缓症2例报告. 中华物理医学与康复杂志，2006, 28:166-170
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一、改善坐姿、头位 (2)
转头至健侧
使食物自健侧至食
道（不适用于单边
舌功能及咽功能减
退）
转头吞咽
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一、改善坐姿、头位 (3)
身体坐直
一般的进食坐姿
让食物自然地流至
咽喉及食道
重力帮助
良好的身体对线
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一、改善坐姿、头位 (4)
半坐卧位
体虚或急性期患者，至少应保持在床头 抬高30度以上，呈半坐卧位。
治疗后: 4次 球囊扩张治 疗后进食糊 状食物，环 咽肌在食团 通过时,开放 正常，食物 流线恢复， 误吸消失。
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患者随访状况
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创新之处
通常情况下，扩张术
用不同直径的管子, 通过食管上括约肌,自上而下使环咽肌逐 渐扩张, 使之张开。 由胃肠外科或耳鼻喉科医生进行( GIs or ENTs)
头颈癌症术后疤痕化 放射治疗后组织的放射性纤维化 线粒体功能障碍的中风患者
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扩张治疗工具: Tools
用不同直径的管子, 通过食管上括约
肌, 使环咽肌逐渐扩张, 使之张开。 通常由胃肠外科或耳鼻喉科医生进 行( GIs or ENTs) 扩张管种类
Maloney dilators (long, rubber, blunt tipped dilators) Savory dilator (mercury filled) Balloon dilator, etc.
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扩张的程序：操作步骤
插管→确定经食道入口并 完全穿过环咽肌→注水67ml→拔出管有卡住感觉 →抽出适量水（如球囊内 剩 2ml）后上提→自觉有 滑动感觉，拉出适当长度 后再注适量水 →上下轻 轻移动→充分扩张狭窄的 部位
操作示范
球囊扩张术记录表
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导尿管球囊扩张术的效果
球囊扩张，加电刺激治疗,神经性吞咽障碍治愈率可达95%以上
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间接治疗 (代偿性治疗)
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一、改善坐姿、头位
低头
收小气管入口
扩大会厌谷容积
使咽后壁推前
使食物尽量避开
气管入口处
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一、改善坐姿、头位 (1)
仰头 可靠重力把食物带入食道 加速食物由口腔至咽喉的时间 转头至患侧 避免食物自患侧滑下 掩盖患侧的梨状窦
完全自行进食，糊餐无呛咳。 吞咽造影复查，滞留、残留均有明显减轻，误吸消失。
治疗前: 进食糊状食物， 环咽肌完全不开放(完 全失驰缓)。可见会厌 谷和梨状窦有食物滞留 和残留, 咽腔底部有大 量食物聚集，食团不能 通过食道上段入口进入 食管中(未见食物流线)。 食物溢入喉前庭，经气 管流入肺中，图中可见 气管内食物流线，如箭 头所示。
治疗后 Case4a case4b
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录相片断
欲知详情，请点击下列网址∶
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扩张治疗 Dilatation
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适应症
慨念
采用机械的方法,使得环咽肌张力、收缩性和/ 或弹性正常化,解决环咽肌功能障碍导致的吞咽
成人 60 mm 儿童 48 mm
操作示范-1 操作示范-2 Balloon Dilator
4次扩张后复查 糊状食物造影-1 糊状食物造影-2 流质食物造影
病例:莫老太
吞咽造影下扩张定位 扩张示范 扩张后进食
气囊扩张管
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导尿管球囊扩张术
扩张前准备：14号导尿 管、水、注射器等 X光造影下定位、标记
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二、改良食物质地
稀流质：水、牛奶、果汁、咖啡
浓流质：麦片饮料、加入加稠剂的水、
中国汤 糊状食物：米糊、菜糊、肉糊 半固体：烂饭、软面包，米饭 固体：饼干、坚果
糊餐调制
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进食时需注意：
a.缓慢地进食 b.每次只放少量食物入口 c.用水冲去咽喉积聚物 d. 感官刺激：如 味道、 粘性
扩张前准备
环咽肌下缘定位造 影：图中示20％泛 影葡胺溶液10ml充 盈导尿管球囊后， 在X光透视下，将导 尿管缓慢向外拉出， 直到有卡住感觉或 拉不动时，提示失 迟缓的环咽肌下缘 所处位置，如箭头 所示。
环咽肌球囊扩张时定位 造影：图中示20％泛影 葡胺溶液2ml充盈导尿管 球囊后，在X光透视下， 将导尿管缓慢向外拉出， 球囊通过环咽肌时的状 况。此时球囊已变形呈 梨状，系环咽肌张力过 高压迫所致。在此处可 进行球囊扩张。
美国克利夫兰大学医学吞咽中 心提供的影像资料
douzul@
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三、协助患者进食 (2)
尽量鼓励患者自己进食
给予口头提示 跟食物一样处理药物 药片磨成粉状或加入糊状或饮料内 药水加入凝固粉 用力吞咽及多次吞咽
详见加拿大 St. Peter医院进食八步骤自学证书 课程
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冷、酸、辣刺激
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二、口部运动
口唇及面颊运动
牙关运动 舌头运动
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疗程及剂量
最少两星期疗程
每日4-5次，每次5-10分钟
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三、特殊方法
a. 门德耳森手法 (Mendelsohn Maneuver) 目的：可帮助提升咽喉以助吞咽功能 步骤： 进食 – 小口食物 咀嚼 吞咽 以食指及拇指将环甲骨上推
电刺激治疗
可以立即获得进食功能的改善,即时效应明显，可作为综合治疗的重要组
成部分, 如 VitalStim 等
扩张治疗
间接治疗(代偿性治疗)
改良姿势或食物质地以减少吞咽困难
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直接治疗
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一、感官刺激
热刺激：增加中枢神经系统对吞咽功能的
敏感性 冷刺激：使肌张力降低，促进感觉 摩擦感：使肌张力正常化 振动感：增加本体感觉输入，使张力正常 拍感、扫感：增加口部意识，刺激低张肌 肉
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b. 声门上吞咽 (Supraglottic Swallow) 目的：增加病人气管的保护 步骤： 吸一口气及维持着 进食一口食物 吞咽 呼出口气及咳嗽 再吞一次 呼吸
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c. 用力吞咽及干吞 多次干吞，可清净少量 剩余在咽喉的食物
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电刺激治疗
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To be suited to the majority of patients
To provide slightly more stimulation of the suprahyoid and extrinsic tongue musculature.
To be suitable for most laryngeal and pharyngeal motor deficits.
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三、协助患者进食 (1)
昏迷患者禁忌以口进食 严重认知障碍患者暂停经口进食 避免嘈杂的环境 只吃合适质地的食物 必要时禁止患者饮水（或其他液体饮
品） 进食时身体坐直 缓慢进食
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特别鸣谢: 香港伊利沙伯医院职业治 疗部提供的资料(录相、图 片及文字)