问卷编号：调查员姓名：_______________调查地点：_______省（自治区、直辖市）_______市_______县_______乡镇/街道调查时间______年____月____日____时____分到____时____分A调查对象基本情况A01性别( )：1.男□ 2.女□A02出生年月：_______年_______月A03教育程度( )：1.小学及以下□ 2.初中□ 3.高中□ 4.中专、技校□5.大专□ 6.本科及以上□A04婚姻状况( )：1.未婚，也无恋爱对象□2.未婚，但有恋爱对象□2.已婚□3.离异□ 4.丧偶□A05您的政治面貌是( )：1.中共党员□ 2.共青团员□ 3.群众□ 4.其它（请注明）__________□A06户籍性质( )：1.本市非农户籍□ 2.本市农业户籍□户籍所在地_______省（自治区、直辖市）_______市_______区/县_______乡镇/ 街道A07取得本市户籍的时间和方式( )：1.出生即取得□2. 未成年前随父母或其他长辈迁入□3.自己因工作关系迁入□4. 因买房或投资迁入□5.其它方式（请注明）□_______________A08每月收入状况( )：1. 1000元以下□ 2. 1000元～2000元□ 3. 2000元～3000元□ 4. 3000元～4000元□ 5. 4000～5000元□ 5.5000～10000 □ 5.10000元以上□A09每月平均支出状况( )：1. 500元以下□ 2. 500元～1000元□ 3. 1000元～2000元□4. 2000元～3000元□5.3000～4000元□ 5.4000～5000□ 5.5000元以上□A10目前具有的技能或职称情况( )：1.没有等级□；2.初级□；3.中级□；4.副高（处）级□；5.正高级□；6.其它（请注明）_________□B就业与社会保障服务B01您生活或工作过程中接受过政府提供的哪些服务（可多选，没有可不选）( )：1.就业信息咨询□2.职业介绍、派遣（包括政府公益性岗位）□3.政策法律法规咨询□4.法律援助和权益保护□5.技能培训□6.技能鉴定□7.办理各种证件、证明□8.劳动争议的处理□9.创业指导及政策扶持□10. 困难帮扶服务□11.为残疾人提供的服务□12.其它（请注明）□____________B02您获得第一份工作的途径( ):1.政府及相关职能部门□2.职业介绍所□3.老乡、亲戚介绍□4.网络□5.大型人才招聘会□6.报刊杂志广告□7.街头劳务市场□8.小广告/门店招工海报□9.用人单位举办的招聘会10、其它（请注明）□___________B03您更换过多少次工作（选1次及其以上的请做接下来两题，否则跳过这两题）：1. 零次□2.一次□3.两次□4.三次□5.三次以上□B04您更换工作的原因主要有（可多选）( )：1. 工作太辛苦□2.收入太低□3.组织调动□4.被辞退□5.企业停产□ 5.寻求更好发展□6.对老板或上级不满□7.其它原因（请注明）□____________B05更换工作中您得到过哪些组织或个人的帮助（可多选）( )：1. 政府免费职业介绍机构□2.老乡、亲戚朋友等□3.收费职业介绍机构□ 5.居住地居委□ 6.其它（请注明）□____________B06 您目前所在单位的性质：( )1. 国有企业□2. 私营企业□3. 家庭或个体经营户□4.三资企业□5.国家机构□6.事业单位□7.其它（请注明）□______________B07您目前所在单位所属行业：( )1. 工业□2.建筑业□3. 批发零售业□4.住宿、餐饮业□5.交通、运输、邮政业□6.家政、物业、维修等居民服务业□7.金融、信息、研发、咨询等现代服务业□8.教育、水电、医疗、政府部门等公共服务业□9.农业□10.其它行业（请注明）______________B08您目前在单位的工作性质：( )1.正式编制职工□2.合同工（签订了正式劳动合同）□3.派遣工□4.临时工□5.自己或家庭成员经营□6.小店铺或工厂的雇工□7.其它（请注明）____________B09您工作的单位为您提供了以下哪些权益？（可多选）( )1.带薪休假□2. 培训（入职□安全□技能□法律□等）3.定期健康体检□4.带薪产假□5.发放劳保用品□6.伙食或交通、话费等补贴□7.其它（请注明）□____________B10您在工作中遇到以下哪些权益被侵害的情况？（可多选，没有则不选）( )1.超时工作（每周工作超40小时）而没有加班工资□2. 被克扣或拖延发放工资□3.缺少劳动安全保护□4.性骚扰□5.不被尊重□6.被扣押证件□7.其它（请注明）□____________B11当您权益受损时，您会通过哪种途径寻求帮助？（可多选，没有可不选）( )1.政府及相关职能部门□2.劳动仲裁机构和法院□3.工会□4.妇联□5.农民工维权组织□6.其它（请注明）□____________B12您参加了以下哪些社会保险？（可多选，没有则不选）( )1.城镇职工养老保险□2.城镇职工基本医疗保险□3.工伤保险□4.失业保险□5.生育保险□6.新型农村合作医疗□7.补充养老或医疗保险□8.新型农村养老保险□9. 城镇居民养老保险或医疗保险□10. 其它（请注明，如商业保险等）□__________B13您是否领取过失业救济金（没有短暂丢失工作的经历此项不填）？( )1.从来没有申领过□2.政府相关部门申领过□3.不知道有此类事项□4.其它（请注明）□____________ B14您所在的单位有工会组织吗？( ) 1.有□ 2.没有□ 3.不清楚□B15您是否参加单位工会组织的活动？( ) 1.从未□ 2.偶尔□ 3.经常□B16您如何看待现有的工会组织？( ) 1.能反映员工的利益□2.不能反映员工利益□ 3.能在维护劳资关系方面发挥重要作用□ 4. 没啥作用□ 5. 其它（请注明）□__________B17.您对目前就业和劳动者权益保护状况的总体满意度为：( )1.很不满意□2.不太满意□3.基本满意□4.比较满意□5.很满意□6.无所谓、说不清□B18.对劳动者权益的保护，您认为应该承担责任的是(可多选)：( )1.政府相关职能部门□2.各类工会□3.所在单位□4.专门的劳动者维权社会服务组织□5.劳动者自身□6.其它（请注明）□_____________C公共教育服务C01您拥有的子女情况为：( ) 1.无□ 2.一个□ 3.两个□ 4.三个□ 5.三个以上□（此题选择“无”的，可以跳过以下C02—C08，有子女但没有在接受任何阶段教育的，在回答C02—C08时，若没有可选项目的，该题可以不做）C02 您的孩子正在接受以下哪类教育服务？( ) 1.学前教育□ 2.小学教育□ 3.初中教育□4.高中教育□ 5.职业技术教育□ 6.无□7.其它教育服务（请注明）□_____________C03.您对孩子受教育不满意之处可能是（可多选，没有可不选）：( )1.被学校或老师歧视□2.被老师打骂□3.被其他孩子排斥或欺负□4.学习和生活费用太高□5.难以进入优质学校获得优质教育□6.无□7.其它（请注明）□___________________C04您孩子所在学校的类型是：( )1.城镇公办学校□2.民工子弟学校□3.私立学校□4.农村公办学校□5.其它学校（请注明）□____________C05您孩子的主要教育支出项目是(可多选)( )：1.学杂费□2.生活费（如学校午餐费、住宿费）□3.课外培训班费用□4.高中教育□5.职业技术教育□6.其它教育服务（请注明）□____________C06您孩子的年均教育支出费用为( )：1. 1000元以下□2. 1000-3000元□3. 3000-5000元□4. 5000-8000元□5. 8000元以上□C07.您对子女教育程度有何期望( )：1.一直上到研究生以上；2.上完大学就可以；3.中专（包括职专、职高和技校）；4.读完高中就找工作；5.读完初中；6.没想过；7.其它（请注明）____________。

C08.关于孩子，您是否有下列服务需求，是否获得过相应服务（在相应栏目下填写数字或划√)：1.有□2.没有□（本题选1的请回答以下C10-C13，选2的则请跳至C14）C10您参加的教育培训类型是：(可多选)( )1.职业资格证书考试培训□2.学历教育（可获得各种文凭）□3.职业技能培训□4.上岗前培训□5.岗位培训□6.其它培训（请注明）□____________C11您参加的教育培训费用承担情况( )：1.自己负担□2.单位承担□3.单位和个人共同承担□4.专业培训机构承担□5.政府及相关职能部门承担□6不清楚□7.其它（请注明）□____________C12您参加的教育培训是以下哪类主体开展的(可多选)( )：1.高等院校□2.所在单位□3.专业职业培训机构□4.社区学校□5.民间非营利组织□6.政府部门□7.其它（请注明）□____________C13您对自己所参加的教育培训活动，如果不满意，可能原因有（可多选，没有则不选）( )：1.培训内容不实用□ 2.培训效果不好□ 3.培训费用太高□4.培训对自己的就业和收入没有太大帮助□ 5.其它（请注明）□___________________C14您最希望接受以下哪方面的教育培训（可多选，没有则不选）( )：1.学历教育□2.职业技能培训□3.城市生活常识培训□4.法律维权等知识培训□5.职业资格考试培训□6.其它（请注明）□____________C15 如果有上述您希望的培训项目，但需要交部分费用，您是否愿意参加( )：1.参加□ 2.不参加□C16您最希望政府提供以下哪类教育培训服务（根据重要性选三项）( )：1.子女教育（学前教育□义务教育□高中或中职教育□高等教育□）2.自身职业技能培训□3.城市生活常识或适应能力□4.劳动维权法律知识□5.其它教育培训服务（请注明）□____________D居住与基本住房保障服务D01.您目前的居住形式是：( )1.单位宿舍□2.单位提供成套住房□3.与他人合租房□4.自己独立租房□；5.自购房或自建房□6.工作场所□7.借住亲友房□8.公租房或廉租房□9.其它（请注明）____________。

D02.您目前的住房建筑类型是：( )1.简易房（临时板房、工棚等）□2.普通平房□3.筒子间楼房□4.成套单元房（有独立厨房和卫生间）□5.其它（请注明）□_____________。