第12章医疗社会保障一、判断题按住院日和门诊人次费用标准定额支付方式能鼓励医院降低成本，缩短住院日，有利于医疗费用控制。

()[首都经济贸易大学2007年研]【答案】×【解析】按住院日和门诊人次费用标准定额支付方式不能鼓励医院降低成本、不能缩短住院日，不利于医疗费控制。

按病种付费可以激励医院为获得利润而主动降低成本，缩短平均住院日。

二、概念题1．医疗保险[天津财大2006年研]答：医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。

医疗社会保险是社会保险体系的重要组成部分，它与其他社会保险既有联系又有区别。

社会医疗保险保障公民的身体健康，与养老、失业、工伤、生育等其他保险一起，共同对劳动者的生、老、病、死、残起着保障作用。

但由于疾病风险的特征和医疗保健服务需求与供给的特殊性，又使得医疗社会保险与其他社会保险险种有着明显的区别，具有自己的特点。

2．有管理的保健组织[华中农大2008年研]答：有管理的保健组织是指集卫生服务提供和卫生筹资于一体的保健组织形式，其最重要的形式是健康维护组织（HMO）和优惠服务提供者组织（PPO）。

到l998年年初，美国已有1.6亿人以不同形式参加各类“管理式保健组织”。

这是当前国际医疗保险制度改革趋势之一。

“管理式保健”的迅速发展，关键在于其费用节省机制。

据研究，美国由于“管理式保健”组织的发展，1996年节省的医疗费用在238亿～374亿美元之间。

3．合作医疗[人大2002年研；南开大学2005年研]答：合作医疗是指在群众自愿互助的基础上，依靠集体经济，在防病治病上实行互济互助的一种福利性质的医疗制度。

合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。

它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。

4．农村合作医疗[人大2007年研；华中农大2007年研]答：农村合作医疗是指农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。

它的基本特点是，农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。

参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。

我国农村合作医疗的产生和发展较早，20世纪50年代兴起，60年代后期在全国逐步推开。

到20世纪80年代初，合作医疗在我国广大农村地区基本解体。

5．新型农村合作医疗制度[华中农大2010年研；南开大学2006年研]答：新型农村合作医疗简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。

2003年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，进一步明确了有关目标原则、组织管理、筹资标准、资金管理、医疗服务管理等基本政策。

自此，我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时期。

其制度特征为：实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；以“补大”为主，与“补小”结合；建立新型农村合作医疗制度管理体制；农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。

6．医疗救助与医疗福利[中南财经政法大学2010年研]答：医疗救助与医疗福利的解释与比较如下：（1）医疗救助与医疗福利的解释医疗救助是社会救助体系的一个分支，主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群，其资金来源于财政的转移支付和社会捐赠，属于非缴费性项目。

医疗福利包括公共卫生服务、补充医疗保险和职工医疗互助三个项目。

其功能组合是：公共卫生服务覆盖全民，费用主要来源于政府财政，由卫生部门向需要者以免费或低收费的方式提供；补充医疗保险实质上是一种用人单位福利，旨在谋取基本医疗保险以外的医疗条件和待遇；职工医疗互助具有职工自助与他助相结合的性质，一般由用人单位的工会加以组织和推进。

（2）医疗救助与医疗福利的比较①从保障对象来看医疗救助是社会救助体系的一个分支，主要针对的是低收入或遭遇灾难性的重症及突发事故的人群；而医疗福利属于社会福利的一部分，其涉及的公共服务项目覆盖全民。

②从保障水平来看医疗救助从属于社会救助体系，因而其保障水平较低，仅提供贫困人群的基本医疗救助；而医疗福利包括公共卫生服务、补充医疗保险和职工医疗互助三个项目，为城市职工及居民提供更全面及更高水平的医疗保障。

③从资金来源来看医疗救助资金来源于财政的转移支付和社会捐赠，属于非缴费性项目；而医疗福利中公共卫生服务资金来源于政府财政，补充医疗保险资金来自于企业，职工医疗互助实质是一种员工自助与他助相结合的活动。

三、简答题1．相对其他社会保险制度而言，医疗保险制度的复杂性表现在哪里？[人大2012年研]相关试题：为什么说医疗保险是复杂的？[人大2009年研]答：医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。

它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

相对其他社会保险制度而言，医疗保险和其他社会保险制度有着共同的特征，它们一起对劳动者的生老病死及意外事故承担保障责任。

但由于疾病风险和医疗服务需求的特殊性，又使医疗保险在实践中表现出自身固有的一些特征，表现出一定的复杂性。

（1）待遇支付形式为非定额的费用补偿。

相对于养老保险发放现金，工伤保险既发放现金也提供医疗服务，失业保险既发放现金还提供诸如培训等服务而言，医疗保险表现为一种医疗费用补偿机制，而费用补偿待遇与缴费多寡无关而与医疗费用直接相关，即患者获得的费用补偿不是取决于其缴过多少医疗保险费，而是取决于病情、疾病发生的频率以及实际需要。

因此，它是依据每个患者疾病的实际情况确定补偿，而不是进行定额支付。

（2）补偿期短但受益时间长。

由于疾病的发生具有随机和不可预测性，医疗保险提供的补偿也具有不确定性，一次疾病的时间通常不会太长，从而每次的补偿期也较短；不过，由于人的一生中不可避免地要生病，医疗保险也就会伴随参加保险人员的一生，也就是说医疗保险不仅会惠及所有参加保险的人员，而且自其参加保险之日起将伴随一生，可以说是受益时间最长的社会保障项目。

（3）涉及关系非常复杂。

医疗保险涉及到政府、用人单位、医疗机构、社会保险机构、医药机构和患者个人等多方之间复杂的权利义务关系，要处理好这样复杂的关系，必然需要兼顾各方主体的权益并对各利益主体形成一种制衡机制。

（4）医疗服务消费具有不确定性和被动性。

由于疾病发生的不确定性，使得医疗保险的管理也就有别于养老、失业等其他社会保险，它不仅需要对医疗保险基金的收支进行管理，而且需要对医疗服务提供者以及医药服务的项目、内容等进行管理。

这些复杂性不仅是医疗保险作为一个独立的社会保险项目的本源特性，也是它区别于其他社会保险项目的基本标志。

2．简述医疗保险的支付方式。

[华中农大2011、2007年研]答：医疗社会保险费用的支付也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。

从第三方支付和需方支付两个角度可对支付方式进行分类：（1）第三方支付方式（医疗保险机构向医疗机构支付费用）第三方即医疗保险机构，其向医疗机构的费用支付从总体上可以分为后付制和预付制或前瞻性付费。

前者有按服务项目付费，后者有总额预算包干制、按人头付费、按病种付费等方式。

医疗保险的支付方式还可以分为对医院和对医生的支付方式。

不同的支付方式对费用控制、服务质量以及管理要求均有所不同。

具体包括以下方式：①按服务项目付费。

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构或医生定期向保险机构上报的医疗服务记录，按服务项目（如诊断、治疗、化验、药品、麻醉、护理等）向服务提供者支付费用。

②按人头定额付费。

按人头定额付费即由医疗社会保险机构根据医院或医生服务的被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。

在此期间，医方要负责提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。

③总额预算。

总额预算制又称总额预付制，即由医疗社会保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。

④定额付费。

定额付费即按照预先确定的住院日费用标准支付住院病人每天的费用，按预定的每次费用标准支付门诊病人的费用。

⑤按病种付费。

按病种付费即根据国际疾病分类法，将住院病人疾病分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为9级，对每一组、不同级别分别制定价格，按这种价格对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。

⑥工资制。

按工资标准偿付，也称薪金制，即由社会保险机构根据医生或其他卫生人员提供的服务向他们发工资。

⑦“以资源为基础的相对价值标准”支付制。

这是近年来在美国老年医疗保险中采取的一种新的医生服务费用支付办法。

其基本思路和方法是：通过比较各专科医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，来计算每项服务的相对价值，以此作为确定各项服务费用的依据。

医疗社会保险的费用支付有多种形式，各种形式各有各的积极因素，对医疗保险机构、医疗服务提供者以及被保险人各有不同的影响，也各有利弊。

医疗社会保险机构可以根据不同的情况和需要，选择不同的费用支付方式或其组合。

（2）需方支付方式（被保险人向医疗机构支付费用）需方支付也称医疗社会保险费用分担，是社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的。