中华实用诊断与治疗杂志第 23 卷第 1 期
79
重型颅脑损伤后高钠血症病因探讨及处理
叶沛, 李春国 , 王步东, 李军 , 王启军, 陈东辉
摘要 目的 : 探讨重型颅脑损伤后高钠血症的发病机制 、 诊断和治疗 。 方法 : 对重型颅脑损伤后高钠血症 42 例患者的临床资料进 行回顾性分析 。 结果 : 127 例重型颅脑损伤患者发生高钠血症 42 例 ( 33. 07% ) , 死亡 5 例( 11. 90% ) 。 结论 : 重型颅脑 损伤后高钠血症 与 脑损伤本身病理机制有关 , 及时发现 、 去除致病因素 , 有效控制高血糖症及正确纠正高渗状态是治疗关键 。 关键词 重型颅脑损伤 ; 高钠血症 ; 发病机制 ; 治疗 文献标识码 : A 文章编号 : 1674 3474( 2009) 01 0079 02 中图分类号 : R 651. 1+ 5
重型颅脑损伤后高钠血症较 为常见 , 与疾 病转归 有关。本 院 2000 年 1 月 2008 年 3 月救 治重 型颅 脑损 伤患 者 127 例 , 其中发生高钠血症 42 例 , 现报道如下。
钠血症 16 例 ( 38. 10% ) ; 其次 为弥 漫性 轴索 损伤 , 发生 高钠 血 症 9 例 ( 21. 43% ) 。 2. 4 治疗结果 本 组高 钠血 症出 现在 外伤 后 3 ~ 7 d, 死亡 5 例 ( 11. 90% ) , 血清钠均 > 165 mmo l/ L( 其中 2 例 并发多器官 功 能衰竭 ) , 生存 37 例 ; 中度残疾 3 例 , 重度残疾 2 例 , 其余均预后 良好。
高钠血症 , 发生率 36. 22% , 其中 < 15 岁 14 例 , 出现 高钠血症 6 例 ( 42. 86% ) ; 16~ 45 岁 68 例 , 高 钠血症 19 例 ( 27. 94% ) ; 46~ 60 岁 28 例 , 高钠血症 10 例 ( 34. 78% ) ; > 60 岁 17 例 , 高钠血症 7 例 ( 41. 18% ) 。 2. 2 不同 GCS 评 分发生 高钠血 症情况 3~ 5 分 41 例 , 发生 高钠血症 29 例 ( 70. 75% ) ; 6~ 8 分 86 例 , 发生 高钠血 症 13 例 ( 15. 12% ) 。 2. 3 不同损伤类型发生高钠血症 情况 重型颅脑 损伤伴 发高 钠血症多见于脑挫裂 伤 , 尤其 广泛性 脑挫 伤伴 脑肿 胀 , 发 生高
。
血钠纠正速度以 0. 5~ 1. 0 mmol/ h 为宜 , 过快纠正 高渗脱水会 引起脑水肿、 惊厥、 昏 迷甚 至死 亡。可通 过静 脉 和胃 肠补 液相 结合 , 人工给予清水鼻饲是补 液的一 种方法
作者单位 : 六安市人民医院神经外科 , 安徽省 237005
80
血流过度灌注导致血 脑屏 障受损 , 通 透性 增加 , 血浆 成分 渗出 增多 , 加重血管源性脑水肿 , 发展为弥 漫性脑 肿胀而 死亡 ; 同时 有合并多器官功能衰竭的因素。 及时发现 , 去除致 病因 素 , 有效 控制 高血 糖 症及 正确 纠正 高渗状态是治疗关 键。 ( 1) 加 强血 钠监测 : 尤 其 昏迷 患者 渴感 无法表达 , 如高钠 血症不 能及 时发现 和纠 正 , 随 患者 症状 的加 重 , 误认为系原有 脑损害 加重 而加 大脱 水剂 量而 使病 情加 重。 ( 2) 去除致病因素 : 避 免不合理用 药 , 正 确处理 高热、 呕吐 , 注意 液体补充 , 保持出入量平衡。及时进行头颅 CT 检查。 ( 3) 控制 高血糖 : 高钠血症 与高血 糖并 存现象 较为 普遍 , 高血 糖会 增加 血液的高渗性 , 加 重高 钠血 症的 临床 症状 , 影 响预 后。当 血糖 接近 8 mmo l/ L, 应及时应用胰岛素。 ( 4) 纠正高渗状 态 : 纠正高 渗性脱水不 是简 单 的液 体 加 减 , 而 是复 杂 的生 物 学 过程
[ 6 7]
中华实用诊断与治疗杂志第 23 卷第 1 期 实用诊断与治疗杂志 , 2007, 21( 10) : 793 794. 2 3 崔和全 , 李庆彬 . 严重脑外伤急性期血 N E 变化及其临床 意义 [ J ] . 中华神经外科杂志 , 1990, 6( 1) : 81 82. H iram at su Y , S ak aki bara Y, M it su i T , et al. Clinical f eat ures of hypernat re mic hyp eros molar deliriu m f ollow ing open h eart sur gery[ J ] . N i ppon K yobu G eka G al lai Zasshi, 1991, 39 ( 10 ) : 1945 1948. 4 D ob at o J L, Barriga F J, Pareja J A , et al. Ext rapont ine myelinolys is caused by iat rogenic hypern at remia foll owin g ru ptu re of a hydat id cyst of t he liver wit h an amnesic syndrome as sequ ela[ J] . Rev N eurol, 2000, 31( 11) : 1033 1035. 5 Cl ark W R . Dif f use de m yelinat ing lesions of t he brain aft er t he rapid development of hypern at remia[ J ] . W est J M ed, 1992, 157 ( 5) : 571 573. 6 顾奇芳 , 冯东侠 , 周 新民 , 等 . 重型颅 脑外伤 并发高 渗性 高钠血 症 36 例救治体会 [ J] . 脑与神经疾病杂志, 2003, 11( 3) : 157. 7 8 9 陈翔 , 周志明 , 耿炯, 等 . 重型颅脑损伤后脑积水的治疗 [ J] . 实用 诊 断与治疗杂志 , 2007, 21( 1) : 70. 冶玉虎 , 马越 . 重型颅脑 损伤合并 高钠血症 清水鼻饲 的疗效分 析 [ J] . 青海医学院学报 , 2005, 26( 2) : 119 121. 漆松涛 , 郑大海 , 潘军 , 等. 鞍区 肿瘤术后高 钠血症 94 例的病因 探 讨及处理 [ J] . 中国临床神经外科杂志 , 2006, 11( 3) : 130 131. 收稿日期: 2008 05 30 ( 本文编辑 : 徐小红 )
3
讨
论
重型颅脑损伤后高钠血症 发生原因 : ( 1) 医 源性因 素 : 为 降 低颅内压应用大量 高渗 脱水 剂 , 限制液 体输 入量 ; 不合 理应 用 糖皮质激素或含 钠药物 ; 为 预防 癫疒 间 应用 苯妥 因钠 , 苯 妥因 钠 可抑制抗利尿 激素 ( ant idiur etic ho rmone, A DH ) 释 放 ; 颅内 高 压引起过度通气 , 高 热、 呕吐、 气 管切 开等 导致 大量 失水。 ( 2) 神经体液因素 : 损伤下丘脑区域使 A DH 分泌减少 , 肾脏排水 增 多致细胞外钠增多 ; 脑 损伤 后机 体应激 反应 , 促使 促肾 上腺 皮 质激 素 ( adreno cor tico t ropic hor mone, A CT H ) 分 泌 , 通 过 肾 素 血管紧张素 醛固酮分泌增多 , 促进肾脏 保钠。 ( 3) 不明原 因 的高钠血症。 重型颅脑损伤时交感神经兴 奋性增 高 , 这 种兴奋 性的高 低 与脑损伤程度 ( 以 G CS 的评分 衡量 ) 存在 定量的 伴随关 系 [ 1 2] , 交感神经末梢释放的过量中性粒细胞弹性蛋白 酶使 A DH 分 泌 减少肾脏排水增 加 ; 脑损伤 越重 机体 所产 生的 应激 反应 越强 , A CT H 分泌增加 , 糖皮质激 素也相应增加 , 钠排出减少。 高钠血症多发生 于脑 挫裂 伤、 弥漫 性轴 索损 伤 ( 本 组病 例 分别占 38. 10% 和 21. 43% ) 后 , 患 者头 颅 CT 发 现有较 明显 的 脑挫裂伤与脑肿胀 , 中 线结 构受 压 , 损伤 下丘 脑及 下丘 脑外 区 域。均可导致 ADH 分泌减少。 高钠血症通过引起脑细 胞皱缩而 造成损 害。主要 表现在 : ( 1) 高渗脱水导致 脑组织 皱缩 引起 意识障 碍 , 重者 会引一般资料 127 例重型颅脑损 伤后发 生高钠 血症患 者 42 例 , 男 27 例 , 女 15 例 ; 年龄 12~ 71 岁 , 平均 36. 5 岁 ; G CS 评分 6~ 8 分 13 例 , 3~ 5 分 29 例 ; 脑 挫裂伤 16 例 , 弥漫 性轴索 损伤 9 例 , 脑内血肿 7 例 , 硬 膜下血 肿并 发脑内 血肿 5 例 , 硬膜 外血 肿 3 例 , 硬膜下血肿 2 例 ; 伴脑疝发生 25 例 ; 手术治疗 26 例。 1. 2 临床表现 主要 表现为 神经精 神症 状 , 11 例出 现血 压下 降 , 5 例出现抽搐 , 高热 21 例 , 复查 CT 发 现 1 例出 现硬膜 下血 肿 , 行急诊手术治疗。 1. 3 观察和辅助 检查 所 有患 者检 测血 钠 2 次/ d, 对于 重症 患者根据实际情况随时复查。每 日检测血 糖 , 血电解 质 , 肝、 肾 功能 , 血、 尿常规等。 每日 记录 出入 水量 及治 疗情 况。观 察患 者意识状态 , 记录意识改变时血钠水平 , 必要时复查头颅 CT 。 1. 4 治疗方法 ( 1) 血清钠 150 mmo l/ L 即可诊 断为高 钠血 症。出现高 钠血症 , 应迅速扩容纠正脱水 , 血钠纠正 速度为 0. 5 ~ 1. 0 mmol/ h 。 ( 2) 血清钠 < 150 mmo l/ L 者 , 暂 停静脉滴 注含 钠液体。需补充液体时可静 脉滴注 5% 葡 萄糖注 射液 , 并 通过 胃管注入白开水。具体补液量可参考 以下公 式计算 : 补液 量 = ( 血钠检测值 注入比例为 1 142) 体质量 常数 + 1500 mL ( 男性常数为 4, 女性为 3, 儿童为 5) 。当日补给计算量的 1/ 2, 静脉滴注 与胃管 1, 鼻饲 1 次 2~ 3 h ; 补液量过大时 , 可酌情肌肉 注射或静脉注射速尿 20 mg, 防止肺水肿或心力衰竭 , 同时速尿 也有排钠作用。( 3) 当血糖接近 8 mmol/ L 应及 时应用胰岛 素 , 将血糖控制在正常范围。