的指标项目（如：删除了出院情况、入院时情况）。
• 减少临床医师工作量： 尽量通过HIS、电子病历系
统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填 写、录入完成采集。
卫生部2011版住院病案首页中：
• 修订9项：医院--医疗机构、病室-病房、ICD-10--疾病编码、
尸检---死亡患者尸检、……
• 增加20项：组织机构代码 、健康卡号、新生儿出生体重、
5、单病种、临床路径管理
6、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》
--《医院质量监测系统》(HQMS)
7、《全国卫生资源与医疗服务调查制度》----卫统报表4-1
8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、….
9、……
（二）省卫生厅
1、医院评审 2、日常监管评价--- 三级综合医院住院服务绩效评价 3、省重点专科申报评审 4、单病种、临床路径 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表 6. ……
◆ 2013年--国家卫计委 3月：《关于召开医院质量监测评价项目启动会暨DRGs协作工作会议的通知》 6月：《关于开展疾病诊断相关分组（DRGs）协作工作的通知 》 7月《全国部分三级甲等医院质量安全情况年度评价工作会》 9月：《关于开展协作省份住院病历首页填报质量评价工作的通知》 每季：医疗质量监测系统(HQMS)----反馈通报
新生儿入院体重、 现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院 方式 .. .
• 删除15项：入院时情况、入院诊断、入院后确诊日期…… • 调整5项：出院诊断表格 、手术及操作顺序、切口愈合等级 、住院
费用统计项目、血型调整到第一页
中国医院协会 病案质量管理委员会年会
时 间 届数 2012年 第21届
(一) 医疗机构信息
医疗机构 ：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照 《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
医疗机构组织机构代码 ：经《医疗机构执业许可证》登 记的，并按照特定编码体系填写的代码 。组织机构代码 目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准 填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 《全国组织机构代码证》
5.全国统一的住院病案首页项目不允许删改，各 省市只能在此基础上添加部分项目。
注：首页整体风格（特别是首页正面）不允 许随意改动，可视具体情况微调
二、住院病案首页各项目定义及填写要求
住院病案首页
(一) 医疗机构信息 (二) 患者基本信息---患方提供 (三) 医疗信息---医务人员 (四) 住院费用---财务部门
（三）医院、科室、个人
• 医院、科室管理 • 授权管理(手术分级) • 绩效考核 • 医保付费 • 医教研 • …..
二、病案首页的设计思想
• 可及性：每一项应考虑是否易于采集。 • 科学性：每一项目的制定应该有明确的意义
（如：删除了确诊日期、诊断符合率等）。
• 客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断
2. 签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名 或使用可靠的电子签名。
一、住院病案首页--填写基本要求2
3. 疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
4.
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
4. 病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政
部门结合医院级别类别增加具体项目。
一、住院病案首页--填写基本要求3
(二) 患者基本信息
(二) 患者基本信息--医疗付费方式
1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 9.其他。
住院病案首页填写与质控
山东省病案质量控制中心
主要内容
• 病案首页的作用及设计思想 • 病案首页各项目定义及填写要求 • 病案首页质控 • 案例说明（举例、讨论）
目标
• 了解病案首页的作用，目前应用概况； • 掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾
病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择； 入院病情、离院方式等重点项目； • 掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基 础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质 控。
首页信息准确、完整、规范
第一部分 病案首页的作用及设计思想
一、病案首页的作用及目前应用概况 二、病制定了我国第一个全国统一的病案首页 2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页 2012年使用第三版全国统一病案首页 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（ (卫医政发〔2011〕84号)
2.《卫生部关于执行〈全国卫生资源与医疗服务调 查制度〉等5项制度的通知》（卫办发[2012]83号）
3. 卫生部《住院病案首页填写说明》培训课件
一、住院病案首页--填写基本要求1
1. 凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当 阿拉伯数字（有可选项必在其中选一） 。栏目中 没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。 如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
◆ 各省市
一、住院病案首页作用
• 检索查询：高效再利用病案资源的基础(医方、患方） • 医疗统计：最基础的数据来源 • 医疗服务： • 临床研究： • 医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、
质量评价、分级授权、人力资源……. • 医疗付款：医保、商保、单病种、 DRGs ….. • 法律书证；医疗纠纷、生死、伤残…. • …….
主题 病历书写规范化
展览 病案应该这样写
2013年 第22届
病案管理规范化
病案应该这样管
2014年 第23届 病案信息与医院精细化管理 病案信息的挖掘与利用
第二部分 卫生部《住院病案首页》 各项目定义及填写要求
一、基本要求 二、各项定义及填写要求
依据：
1.《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2010〕84号）
依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改革…..
卫计委医政医管局 –病案首页数据应用
1、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力
2、重点专科评审：申报书(连接)、评价指标和方式
DRGs研究与应用
3、医保付费：DRGs付费、单病种付费
4、医院评审: 现场、日常