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高血压和糖尿病患者健康管理服务规范解读
若高于正常, 即收缩压 ≥140mmHg和 (或) 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院,2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常,即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压,并接受医务 人员的生活方式 指导
高血压患者根据血压水平、其他危险因素、靶器官损 害和临床并发症进行心血管风险评估,预测患者10年 发生心脑血管病事件的风险,分为低危、中危、高危 和很高危。>3
低危
<15%
中危
15-20%
高危
20-30%
很高危
>30%
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心血管危险分层评估
其他危险因素和病史
血压(mmHg)
1级 SBP 140~159或
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阶段3. 健康体检
对高血压患者,每年应进行1次较全面的健康检查, 可与随访相结合。
根据分级管理,进行按期随访
血压控制 情况
满意
和/或 药物治疗情况 (不良反应、依 从性)
和 稳定
和/或 新发并发 症或并发 症加重
和无
干预措施
按分级管理随访频 率和内容随访
一次不 或 达标
连续二次 或 不达标
有不良反应 或依从性差
和无
调整降压药物, 2周内随访一次
连续两次药物不 或 良反应没有改善
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《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》
解读
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《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》 工作要点与服务要求
工作要点与 服务要求
提高管理率
提高规范管理率
提高控制率
发挥中医药特色
加强宣传
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规
范
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怎么做 怎么考核
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一 《 高血压患者健康
管理服务规范》解读
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一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
一般人群 高危人群 疑似患者 确诊患者
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阶段1.高血压筛查流程
辖区内35岁 及以上常住 居民,每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 (站)就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和(或)
舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
其他心血管危险因素
性别、年龄、早发、BMI、吸烟、血脂、血糖
靶器官损害
左心室肥厚、颈动脉斑块、微量白蛋白尿、血清肌酐升高等
伴临床疾患
脑血管、心脏、肾脏、糖尿病、视网膜病变等
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阶段2-1.分级管理--注意问题
要求每年至少4次面对面的随访 一:
➢ 心血管危险分层评估 浙江省规范的要点和亮点,与2011年版相比 的改进,也是考核规范管理的重点内容
有新发并 发症/并 发症加重
浙江省基本公共卫生服务项目培训
紧急处理并转诊,2 周内主动随访转诊 情况
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阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
所有患者
明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
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阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
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阶段2.随访评估、分类干预
每次随访要进行全面评估,根据评估决定分类干 预措施
评估内容:症状与并存临床疾病、危险因素变化、 辅助检查、询问疾病情况、生活方式等。
测量血压并评估是否存在危急情况: ➢ 紧急情况评估 ➢ 非紧急情况评估
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阶段2-3. 分类干预
根据随访评估(血压控制、药物治疗和并发症情况)结果,对 患者进行分类干预
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二、服务内容
阶段1
高 血 压 筛 查
分 级 管 理
阶段2
随 访 评 估
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阶段 3
分
健
类
康
干
体
预
检
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阶段1. 高血压筛查
目的:识别高危人群,检出高血压患者
筛查途径:
高
血
首诊测血压:辖区≥35岁常住居民
压 筛
利用各种途径检出(建档、体检、家访等) 查
高危人群建议每半年测量一次血压
筛查主要有四类人群:
DBP 90~99
2级 SBP 160~179或
DBP 100~109
3级 SBP≥180或
BP≥110
无
低危
中危
高危
1-2个其他危险 因素
≥3个危险因素或靶 器官损害
临床并发症或合并糖 尿病
中危
高危 很高危
中危 高危 很高危
浙江省基本公共卫生服务项目培训
很高危
很高危 很高危
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其他危险因素和病史
居民健康档案应遵循 “为用而建”的宗旨
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阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
质量管理
分
随
分
级
访
类
管
评
干
理
估
预
确诊患者
一级管理 二级管理 三级管理
紧急情况 一般情况
控制满意 第一次不满意 连续两次不满意 所有健康教育
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心血管危险分层定义
影响高血压患者预后的因素包括心血管的危险因素、 靶器官损害以及并在的临床疾患
➢ 分级管理的内容 与2011年相比,增加了靶器官损害、临床并 发症的监测、诊断和治疗
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阶段2-1.分级管理--注意问题
二
➢ 掌握《高血压、糖尿病防治》指南 ➢ 及时收集病人信息 ➢ 信息化定期更新、定期回顾、定期总结、与分
析,为分级管理、随访评估、分类干预提供帮 助,提高管理效果,降低心血管病事件的发生
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高血压筛查---注意问题
责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理
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阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
新建或更新、添加健康档案
完整填写高血压档案与评估 资提料高
高血压患者随访 服务记录表
对确诊的高血压、 高危人群
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注意:健康档案建立与更新技巧
关键是如何提高团队与居民----
明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、 提高诊治水平。
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阶段2-3. 分类干预
薄弱环节
随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊 随访方式:包括预约患者到门诊就诊、电话追踪 和家庭访视等
说服居民
当你患有急病或慢性病----快速掌握你健康问题的发生、发展和变化; 尤其对独居老人---通过健康在线与互动平台 提高自我管理能力,延缓并发症发生的进程
目的:方便你了解自己的病史和 健康的变动趋势
医护团队
加强责任意识、 明确工作职责与 任务,相互合作 配合。
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完整资料(心血管、靶器官、临床并存)运用信息 化进行分层,以确定分级管理要求