危重患者的护理评估
护理评估
• 危重病人病情重而复杂、变化快，随时可 能发生生命危险，护士应全面、仔细、缜 密地观察病情，判断疾病转归。 • 危重病人身体极度衰弱，抵抗力低，治疗 措施多，易引起合并症，护士应加强各方 面的护理，预防并发症的发生，减轻病人 的痛苦，促进早日康复。
护理评估的原则
• 按照护理程序的基本步骤，应通过对 病人进行全面评估，有组织、系统地 收集资料并对资料进行判断，明确护 理问题。
护理重点
☆神经系统功能 ☆液体和电解质 ☆营养 ☆排泄 ☆运动和休息
护理重点
☆感觉 ☆保护-皮肤 ☆保护-免疫 ☆内分泌功能 ☆心理-社会-情感问题
危重症患者的基础护理
• 制度化：明确基础护理质量标准。 • 针对性：评估临床体征，采取个性化的基 础护理措施。 • 延续性：落实护嘱制度，构筑连续性的护 理服务（无缝隙护理），保证高质量护理 效果。 • 持续质量改进：完善的管理制度和有效的 质量监控 。
☆氧合-呼吸 • 妥善固定气管插管 • 确保气管插管在位 • 防止病人咬管 • 维持适当气囊压力 • 确保足够的湿化 • 观察及发现气管插管堵塞I • 观察及发现意外拔管 • 保持胸腔引流系统的适当功能 • 机械通气时确保连接密闭 • 维持足够的氧合好通气 • 其他
护理重点Байду номын сангаас
☆氧合-循环 • 维持适当的平均动脉压 • 避免高血压 • 观察和发现心律失常 • 维持正常的体温 • 确保正确使用强心药/血管活性药 • 确保起搏器功能正常 • 确保主动脉球囊反搏功能正常
体检后的分析
☆活动与休息 • 身体活动障碍 • 深静脉血栓 • 休息不足/失眠 ☆感知 • 疼痛 • 沟通问题
体检后的分析
☆保护 • 皮肤保护：受压；伤口；引流 • 免疫保护：感染症状 ☆内分泌功能 • 血糖 • 胰岛素应用
体检后的分析
☆心理-社会=情感 • 病人意识不清/镇静；病情非常不稳定 无法评估 • 病人有以下问题：焦虑；需要家人或 社会支持；家人需要医务工作者或社 会援助
基本健康评估的步骤
• 心理及社会性的评估 心理性 社会性 相互依赖性
基本健康评估的步骤
• 生理检查 4种基本检查技术：望、触、叩、听
检查方式 从头到脚式评估 按身体系统式评估
生理检查——从头到脚式评估
• • • • • • • • 头部 颈部 胸部 腹部 会阴部 手部 脚部 背部
生理检查——从头到脚式评估
何为护理评估
• 护理评估是一种有系统的采集患者健 康状态的技巧
为什么护士要执行护理评估
• 护理是诊断及处理患者对其实在及潜在病 患所产生的人体反应 • 护理评估能准确地帮助护士去评估病人的 病情，并加强其往后的护理决策及行动 • 护理评估是护理过程中第一步也是最重要 的一步 • 一个全面及精确的护理评估能提供一个有 力的专业判断，并确保患者的护理质量
高级护理评估可包括
• 基本的健康评估：病史，体格检查，心理 社会性评估 • 临床诊断性技能：ECG分析；CXR分析； ABG分析；化验报告分析 • 临床监测性机能：血流动力学监测；呼吸 监测；神经系统监测
基本健康评估的步骤
• 获取病历 主诉 病史 过往手术 心理社会史：吸烟、饮酒、饮食习惯 过敏史
谢谢！
问题确认
☆氧合-呼吸 • 气道问题 • 气体交换不足-氧分压低 • 气体交换不足-二氧化碳分压高 • 呼吸功能不全 • 呼吸衰竭
问题确认
☆氧合-循环 ☆神经系统功能 ☆液体和电解质 ☆营养 ☆排泄 ☆运动和休息
问题确认
☆感觉 ☆保护-皮肤 ☆保护-免疫 ☆内分泌功能 ☆心理-社会-情感问题
护理重点
生理检查——从头到脚式评估
☆背部 • 检查背部：有无伤口；有无压疮
分析临床参数
• 心电图 • 化验报告 • 胸片
体检后的分析
☆氧合 • 心血管系统功能 • 呼吸功能 ☆神经功能 • 意识水平 • 瞳孔 • 颅内压 • 抽搐
体检后的分析
☆体液及电解质 ☆营养 ☆排泄 • 胃肠功能 • 泌尿功能
• 检查颈部的导管：确保固定好；观察 有无渗血或感染
生理检查——从头到脚式评估
☆胸部 • 检查胸部有无触觉震动 • 听诊：呼吸音；心音
生理检查——从头到脚式评估
☆胸部 • 检查深静脉导管（如有）：确保固定 好；观察有无渗血或感染
• 检查胸部伤口（如有）：确保敷料固 定好；观察有无渗血或感染 • 检查胸部引流管（如有）：确保固定 好；确保阴历通畅
检查前先作基本观察：先观察病人ABC 呼吸形态 氧气需求 氧合状态 心血管状态 强心药状态
生理检查——从头到脚式评估
☆头部 • 检查清醒程度 拍肩膀 呼唤名字
生理检查——从头到脚式评估
☆头部 • 检查瞳孔 大小 对称 对光反应
生理检查——从头到脚式评估
☆头部 • 检查眼耳口鼻的清洁 • 检查鼻胃管记号是否正确
危重症患者的基础护理
• 机械通气患者的口腔护理：采用电动牙刷 或软毛牙刷、用洗必泰溶液进行口腔擦洗 或冲洗。 • 重症病人的皮肤护理：如床上擦浴、床上 洗头，采用硅胶减压垫等，减少压疮发生 的机会，定时翻身可以增进肺内气体的分 布，及减少肺部痰液的潴留。 • 昏迷病人的眼部护理。 • 重症病人的四肢护理，预防深静脉血栓等 并发症的发生。
护理评估是一种高级的护理作业
• 护理评估是一种高级的护理实践、操作、 技术 • 高级护理作业是一种提高护理质量的专业 活动
护理评估是一种高级的护理作业
• 高级护理作业包含以下特质
反应护士所拥有的知识 帮助护士预知病情之反应 帮助护士作出决策 能表达施行高级护理作业的根据
高级护理评估
• 诊断及检测是高级护理作业的重要组 成部分
• 检查会阴：卫生情况；皮肤损伤、压 疮；有否失禁
生理检查——从头到脚式评估
☆手部 • 检查皮肤：温度；灌流 • 检查有无伤口、水肿
• 检查静脉导管（如有）：确保固定好； 观察有无渗血或感染
生理检查——从头到脚式评估
☆脚部 • 检查皮肤：温度；灌流 • 检查有无伤口、水肿
• 检查静脉导管（如有）：确保固定好； 观察有无渗血或感染 • 检查双腿有无深静脉血栓
生理检查——从头到脚式评估
☆腹部 • 听诊肠鸣音
• 触诊以确定腹部是否：膨胀；肌卫； 压痛 • 检查腹部伤口（如有）：确保敷料固 定好；观察有无渗血或感染 • 检查腹部引流管（如有）：确保固定 好；确保阴历通畅
生理检查——从头到脚式评估
☆会阴 • 检查股静脉导管（如有）：确保固定 好；观察有无渗血或感染
• 检查胃管固定是否良好
生理检查——从头到脚式评估
☆头部 • 检查ETT记号是否正确 • 检查ETT固定是否良好
生理检查——从头到脚式评估
☆头部 • 检查枕部有否压疮（特别是脑外科患 者或颅骨牵引患者）
• 检查ICP及头部引流管（如有）：确 保固定好；确保阴历通畅
生理检查——从头到脚式评估
☆颈部 • 检查有无肿胀或瘀伤 • 检查气管有无移位