理想的抗凝剂的特点
用量小，维持体外循环有效 时间长 2 不影响血滤器膜的生物相容 性 3 抗血栓作用强 4 出血危险小
1
5 药物作用时间短，且局限于 滤器内 6 监测简便易行，适合床边使 用 7 长期使用无全身副作用 8 可有相应的拮抗药
目前常用的抗凝方法
1．普通肝素抗凝法 2. 低分子肝素抗凝法 3. 无肝素透析 4. 其他抗凝方法
指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝
出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使
用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器 或采用局部枸橼酸抗凝。 因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化 抗凝。 （证据水平：A级）
指南5.4：肝素副作用
如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝
素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝 素抗凝。 （证据水平：B级）
1 不影响全身凝血系统 2 应用最小剂量的抗凝剂， 保证血液透析正常运行
血小板聚集
流动的盘 状血小板 滚动的球形 血小板
半球形血小板 牢固、但可逆性的粘附
平铺的血小板 不可逆的粘附
盘状静止期血小板的扫描电镜图
活化的血小板聚集纤维蛋白条带
Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 329–34.
小 结
抗凝技术是血液透析治疗成功的重要组成部
分。 针对长期透析的病人的抗凝最重要的是“个 体化”抗凝。 肝素、低分子肝素和无肝素透析三种是目前 主要的透析抗凝方法。 应重视抗凝带来的副作用。
1、肝素
肝素是从牛肺或猪肠粘膜中提取 的一组分子量不一的多聚阴离子 酸性粘多糖混合物 与内皮细胞和巨噬细胞和血浆蛋 白相结合 （血小板因子4和von Willebrand 因子）
肝素的结构
平均分子量为 12,000 道尔顿 由40 -45个糖基单位组成
常规肝素抗凝法 分两步： 1.滤器管路肝素化：透析前用肝素盐水（2500IU/L）循 环15～30分钟。 2.透析开始首剂肝素2000～3000IU（16～24mg)或0.3～ 0.5mg/kg。 维持持续泵入肝素500～2000IU/h（4～16mg/h) 。 监测APTT、ACT延长基础值的80％
4. 其他抗凝方法
枸橼酸钠抗凝法
前列环素抗凝法 甲磺奈莫司他（FUT)日本已在应用 戊糖单体
指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子
量肝素。（证据水平：A级） 与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平： A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相 当（证据水平：A级）。 低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水 平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减 少透析失血（证据水平：C级）。
体外循环与凝血
体外循环装置（穿刺针、静脉内插管、 导管、透析膜等）表面有不同的致凝血性
血浆蛋白附着 血小板黏附、聚集 产生血栓素A2， 激活凝血级联反应
凝血
体外循环促进凝血的因素
※ 低血容量
※ 高血细胞比容
※ 高超滤率
※ 透析通路再循环
※ 透析中血液或血液制品的输注 ※ 透析中脂肪制剂的输注 ※ 使用动静脉壶（空气暴露，气泡形成，血液振荡）
较小 具有良性降脂作用 细胞保护作用 对血小板影响小
Hale Waihona Puke 2. 低分子肝素抗凝法ERA-EDTA（欧洲肾脏协会-欧洲血透和 移植协会） 指南明确指出:
“LMWH 安全性良好 疗效可靠 使用方便 LMWH比普通肝素更适宜血透”

低分子肝素对血液透析患者的用法
血透时预防血凝块形成 体重(kg)
低分子肝素：血液透析抗凝治疗的首选
其抗凝疗效至少与普通肝素相当 出血并发症更少 使用更方便，无需监测Xa因子活性
3. 无肝素透析
适应症：
1、活动性出血
2、重度血小板减少
3、其它因素无法应用肝素的病
人
方法
1、肝素盐水（3000～5000IU/L)冲洗管路滤
器30分钟，再用生理盐水冲洗干净。 2、高血流量透析，Qb>250ml/min 3、严密监测静脉压和跨膜压。 4、每15～30分钟用100～200ml盐水冲洗一 次透析器
血液透析病人规范化抗凝
抗凝的重要性
有效抗凝的影响
1、直接关系到液体滤过效果 2、溶质的清除效果 3、滤器的使用寿命
无效抗凝的影响
1 超滤率下降 2 滤器凝血
抗凝目的
1 减少膜接触反应 2 维持滤器的功能完整性 3 血管通路的有效性 4 影响膜接触的细胞因子和 其他炎性介质产生和结合
理想抗凝目标
普通肝素透析的个体化 在充分抗凝的基础上调整肝素 剂量使其最小化，经2~3次透析 制定出个体化的抗凝处方
普通肝素的缺点
易引起出血并发症 相对生物半衰期短 可引起骨质疏松：抑制
低分子肝素优点
不易引起出血并发症 相对生物半衰期长 引起骨质疏松的副作用
骨形成 促进骨吸收。 影响脂质代谢 干扰血小板功能
<50 50~69 ≥70
血透开始时注射速碧林® 剂量
0.3ml 0.4ml 0.6ml
若血透时间超过4小时，应再给予较少剂量低分子® ，此后血透 所用剂量应根据初次血透观察到的效果进行调整。在有出血 危险性病人血透，低分子® 用量应是常用剂量的一半。
Fraxipanine Summary of Product Characteristics