分包项目
经理
/
施工班
组长
主控项目
质量验收规规定的检
查项目及验收标准
GB50268—2008
监理(建设)单位验收记录
1
5.10.1.1
原地基的承载力符合设计要求
合格
2
5.10.1.2
砂石基础压实度、厚度满足设计要求
一般项目
1
高程
0，-15mm
合格
2
中线
每侧宽度
不小于设计要求
3
厚度不小于设计要求
施工单位检查
管道基础
隐检围
W-1井~W-3井
隐检容及检查情况
基础标高、砼厚度
验
收
意
见
符合要求
处理意见
复查人： 年 月 日
施工项目技术负责人
质检员
监理单位
建设单位
管道铺设报验申请表
工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程编号：
致：建通工程建设（监理单位）
我单位已完成了管道铺设工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
班 组
/
监 理
意 见
签 字：
平均合格率（%）
评 定 等 级
施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
三国城路（龙段）污水管网收集工程
施工单位
昱天建设工程
隐检项目
沟槽开挖
隐检围
W-1井~W-3井
隐检容及检查情况
沟槽底高程、沟槽中线每侧宽度、沟槽边坡满足要求
验
收
意
见
附：1、分项工程（验收批）质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录
3、工序质量评定表
4、工程质量验收记录
承包单位（章）
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
管道铺设检验批质量验收记录
编号
工程名称
三国城路（龙段）污水管网收集工程
分部工程
名称
污水沟槽
分项工程名称
管道铺设
施工单位
昱天建设
专业工长
GB50268—2008
监理(建设)单位验收记录
1
4.6.1.1
原地基土无扰动、受水浸泡或受冻
合格
2
4.6.1.2
地基承载力满足设计要求
3
4.6.1.3
进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求
一般项目
1
槽底高程
±20mm
合格
2
槽底中线
每侧宽度
≥300（mm）
3
沟槽边坡不陡于1：0.33
施工单位检查
评定结果
沟槽开挖报验申请表
工程名称：三国城路（龙段）污水管网手集工程编号：
致：建通工程建设（监理单位）
我单位已完成了w-1井~w-3井沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、工程检验批质量验收记录
2、隐蔽工程检查验收记录
3、工序质量评定表
4、工程质量验收记录
承包单位（章）
项目经理
日期
不小于设
计规定
高 程
0
－15
3
平
基
中线每侧宽度
＋10
0
高 程
0
－15
厚 度
不小于设
计规定
交 方
班 组
/
接 方
班 组
/
监 理
意 见
签 字：
平均合格率（%）
评 定 等 级
施工项目技术负责人： 施工员： 质检员： 年 月 日
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
三国城路（龙段）污水管网收集工程
施工单位
昱天建设
隐检项目
/
项目经理
验收批名称、部位
W-1井~W-3井
分包单位
/
分包项目
经理
/
施工班
组长
主控项目
质量验收规规定的检
查项目及验收标准
GB50268—2008
监理(建设)单位验收记录
1
5.10.9.1
管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无压力管道无
倒坡
合格
2
5.10.9.2
刚性管道无结构贯通裂缝和明显缺损情况
3
5.10.9.4
管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直
一般项目
1
5.10.9.5
管道光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水
珠现象
2
5.10.9.6
管道与井室洞口之间无渗漏水
3
水平轴线15mm
合格
4
管底高程
±10mm
施工单位检查
评定结果
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理(建设)单位验收结论
52m
序号
外观检查项目
质量情况
评定意见
1
无扰动槽底土壤，无回填土现象
符合要求
2
槽底无受水浸泡或受冻现象
3
序号
量测项目
规定值或允许偏差
（mm）
实测值或实测偏差值
应检
点数
合格
点数
合格率
（%）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
1
槽底高程
+20，-200
2
槽底中线每侧宽度
3
沟槽边坡
交 方
班 组
/
接 方
同意此路段工序隐蔽
监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
工 序 质 量 评 定 表
单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井~w-3井 工序名称：管道铺设 管径: 1000mm
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理(建设)单位验收结论
同意此路段工序隐蔽
监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
工序质量评定表
单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井~w-3井 工序名称：沟槽开挖 管径: 1000mm
主要工程数量
评定结果
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规要求。
项目专业质量检查员：年月日
监理(建设)单位验收结论
同意此路段工序隐蔽
监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人)年月日
工序质量评定表
单位工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程 部位名称：w-1井~w-3井 工序名称：管道基础 管径: 1000mm
3、工序质量评定表
4、工程质量验收记录
承包单位（章）
项目经理
日期
审核意见：
验收合格
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
管道基础检验批质量验收记录
工程名称
三国城路（龙段）污水管网收集工程
分部工程
名称
污水沟槽
分项工程名称
管道基础
施工单位
昱天建设
专业工长
/
项目经理
验收批名称、部位
W-1井~W-3井
分包单位
/
审核意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
沟槽开挖检验批质量验收记录
编号
工程名称
三国城路（龙段）污水管网收集工程
分部工程
名称
污水沟槽
分项工程名称
沟槽开挖
施工单位
昱天建设工程
专业工长
/
项目经理
验收批名称、部位
w-1井~w-3井
分包单位
/
分包项目
经理
/
施工班
组长
主控项目
质量验收规规定的检
查项目及验收标准
主要工程数量
52m
序号
外观检查项目
质量情况
评定意见
1
基础标高
达到设计要求
符合设计要求
2
砼垫层
厚度达到设计要求
3
序号
量测项目
规定值或允许偏差
（mm）
实测值或实测偏差值
应检
点数
合格
点数
合格率
（%）
1
2
34Biblioteka 5678
9
10
11
12
13
14
15
1
△混凝土抗压强度
符合《混凝土强度检验评定标准》的规定
2
垫
层
中线每侧宽度
符合要求
处理意见
复查人： 年 月 日
施工项目技术负责人
质检员
监理单位
建设单位
管道基础报验申请表
工程名称：三国城路（龙段）污水管网收集工程编号：
致：建通工程建设（监理单位）
我单位已完成了管道基础工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附：1、管道基础检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录