身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
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通讯地址_____________________________________________________________________
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日
6．我理解长期大量使用有可能增加恶性肿瘤的风险。
7．我理解部分患者治疗效果不佳。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
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我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
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治疗潜在风险和对策
医生告知我如下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解此治疗过程可能发生的风险：
1．我理解我可能出现骨髓抑：白细胞减少、血小板减少或贫血。
2．我理解我可能出现胃肠道刺激症状：恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。
3．我理解我可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。
4．我理解我可能有较小的概率出现皮疹等过敏反应。
5．我理解我可能有较小的概率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。
免疫抑制剂治疗知情同意书
____________医院
免疫抑制剂治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有______疾病，需要使用免疫抑制剂______治疗。
免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前治疗重症系统性红斑狼疮、大疱性皮肤疾病、重度药疹、皮肤血管炎、皮肌炎以及其他自身免疫疾病的常用手段之一。
医生签名___________________________签名日期_________年_________月_________日
其他
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