0.2%罗哌卡因和0.25%罗哌卡因与0.5%利多卡因在静脉局
部麻醉方面的比较
1 引言
罗哌卡因作为一种新型的酰胺类局部麻醉药被引进，其结构与布比卡因相似，作用时间与布比卡因同样长，但是与布比卡因相比，它有着更低的中枢神经系统毒性和心血管毒性。
在许多志愿者参与的研究中，静脉注射0.2%罗哌卡因用于静脉局部麻醉，其效果等同于0.5%利多卡因。
尽管报道过的病例很少，但有报道证明罗哌卡因在外科手术中产生了令人满意的镇痛条件。
并且在术后时期产生长效的镇痛效果。
为了确定罗哌卡因是否更益于静脉局部麻醉，我们进行一项临床研究来比较两种不同浓度的罗哌卡因与传统浓度的利多卡因的镇痛效果，我们假设罗哌卡因产生的感觉和运动阻滞与利多卡因相同，但是在止血带放气后可以产生更长效的阻滞后镇痛；我们还假设0.25%罗哌卡因产生的止血带后镇痛效果优于0.2%罗哌卡因。
2 材料和方法
由66位成年人，ASA分级I-II级的病人参加了此项研究，这些病人拟定进行前臂和手部手术，手术持续时间小于1小时。
排除标准包括：肝脏疾病、肾功不全、镰型红细胞病、心脏传导异常、手术侧肢体神经血管异常、顽固高血压、糖尿病神经病变、怀孕、局麻药过敏史、体重指数<20或者>27kg/m2.
病人被随机分为3组（0.2%罗哌卡因组，0.25%罗哌卡因组，0.5%利多卡因组）每组22人进行双盲研究，由一位不参与数据收集的研究人员提供含有不同局麻药的注射器，由麻醉医生进行操作。
所有的病人不接受麻醉前用药。
术晨，20G的静脉套管针被置入到术侧肢体手背部的远端静脉，用来输入局麻药。
第二个套管针置入到对侧上肢的肘前静脉用来进行液体治疗和急救药物的输入。
手术过程中持续监测病人的无创血压、心电图和脉搏血氧饱和度。
使用驱血绷带驱血后，将适用于上肢手术的双套囊的充气止血带的近端套囊
充气，使手术侧肢体的循环闭塞，气囊的压力至少高于收缩压100mmHg，通过测定同侧食指的脉搏血氧的缺失来证实肢体循环已闭塞，止血带充气时间至少30分钟，由一位麻醉医生在一分钟内将40ml局麻药注入，但该医生不知道注射的是何种局麻药物，药物注射完成之后记为零时间点，在此记录点之后的1、3、5分钟，分别使用Allis钳夹术侧肢体正中神经、尺神经、桡神经及肌皮神经分布区域的皮肤，采用0-2刻度的评分法(0=没有感觉，1=感觉迟钝，2=感觉过敏或正常)来评估感觉的缺失。
掐捏手术区域的皮肤，该区域感觉减退或消失时记为麻醉开始。
用口头的数字评分法（VNS）来评估外科切口的疼痛。
VNS<2代表可以接受的外科手术条件。
对运动功能的评估是通过5分钟内将血压计的气囊充气至40mm 汞柱来实现的，当近端止血带的压力变成不堪忍受的疼痛时，将近端止血带放气，远端止血带充气。
远端止血带的压力变成不堪忍受的疼痛时，此时间记为增加的忍受时间。
远端止血带充气到手术结束或到药物注射后30分钟。
术中病人保持清醒或者处于被镇静状态，一旦出现驱血带疼痛评分即VNS≥4时，使用0.5ug/kg 芬太尼和1-4mg咪达唑仑。
如果驱血带疼痛持续则可以增加芬太尼的剂量，在麻醉开始之前记录血流动力学与血氧饱和度，并在手术过程中每隔5分钟分别记录一次。
在驱血带放气后持续监测心律失常并且询问是否存在中枢神经系统的副作用，例如：头晕、耳鸣、轻度头痛或金属味觉。
研究人员对PACU中每一位病人进行评估，从进入PACU开始直到出院，每隔10分钟评估一次。
在这些时间点疼痛评分采用0-10刻度VNS评分，0=没有疼痛，10=最严重的疼痛，感觉缺失的恢复采用针刺试验（VNS）来评估（0=没有感觉，10=正常感觉）。
VNS≥5代表感觉缺失的恢复。
在PACU中疼痛的评分（VRS）分为5级（0=没有疼痛，1=轻度疼痛，2=中度疼痛，3=重度疼痛，4=极度疼痛）。
当VRS≥2时，静脉注射25mg哌替啶，两小时最大剂量为100mg。
当需要时，病人可以口服非类固醇类镇痛药物，尼美舒利100mg和曲马多50mg，尼美舒利给药间隔至少4小时，在这4小时期间病人可以应用曲马多，最大剂量100mg。
如果疼痛不能控制，给予尼美舒利100mg和曲马多50mg。
尼美舒利和曲马多每日最大剂量均为400mg。
术后24小时第一次使用镇痛药的时间以及镇痛药的使用总量被记录，病人出院后，我们通过电话随访，我们指导病人如何记录术后镇痛药的药量、疼痛的评分以及副作用。
3 结果
在66人参与的研究中，共有61人成功的参与了此次研究，其他5人由于追加了局麻药的用量而被排除本实验（利多卡因组2人，0.2%罗哌卡因组2人，0.25%罗哌卡因组1人）。
年龄、性别、身高、体重、手术类型没有明显的不同（见表1）
在三组当中，手术持续时间、驱血带时间、麻醉开始时间、运动阻滞开始及从局麻药注射到外科切口的时间没有明显的不同。
在0.25%罗哌卡因组，远端止血带的增加的忍受时间高于0.2%罗哌卡因组和0.5%利多卡因组，术中仅采用咪达唑仑镇静，3组当中咪达唑仑和芬太尼的总量没有明显不同。
感觉阻滞的恢复时间利多卡因组明显短于其它两组。
利多卡因组的病人在PACU中第一次使用镇痛药的时间明显短于其它两组，并且利多卡因组使用镇痛药物的病人多于其它两组。
（见表2）
病人在PACU中停留的时间几乎相同，在进入PACU的前30分钟内，罗哌卡因组病人的疼痛评分明显低于利多卡因组。
在进入PACU30分钟以后，评分没有明显不同。
（图1）
在PACU中使用哌替啶的总量三组当中没有明显不同。
在家中，使用两片以上曲马多的病人，0.25%罗哌卡因组明显低于0.2%罗哌卡因组和0.5%利多卡因组（见表3）
三组中尼美舒利的用量没有明显不同。
（见表4）
0.5%利多卡因组有8位病人出现了以下症状之一：轻度头痛、耳鸣、金属味觉。
相似的症状也出现在其它两组中（0.25%罗哌卡因组3名、0.2%罗哌卡因组2名）。
研究过程中没有出现肌肉颤动、构音障碍和局麻药中毒，心脏毒性反应，如：心律失常、低血压也没有发生。
4 讨论
我们的研究数据表明：在静脉局部麻醉中，0.25%罗哌卡因和0.2%罗哌卡因产生的外科麻醉效果与传统的0.5%利多卡因相似，并且使用高剂量时可以产生更长效的剩余镇痛效果。
与200mg的0.5%利多卡因相比，80mg的0.2%罗哌卡因被认为是合适的。
但是用于静脉局部麻醉的最理想的罗哌卡因的浓度还没有被确定。
0.25%罗哌卡因和0.2%罗哌卡因用于静脉局部麻醉时产生了更长时间的止血带后感觉阻滞，也许是因为更完全、更持久的捆绑以及脂质溶解度的不同有关，另外还与罗哌卡因释放到体循环的速度缓慢有关。
罗哌卡因的安全范围比布比卡因大。
有报道称大容量的布比卡因吸收入血管内导致心脏骤停致使布比卡因不再应用于静脉局部麻醉。
与等效的布比卡因相比，静脉注射罗哌卡因产生较少的中枢神经系统症状，也许是因为罗哌卡因的脂溶性低于布比卡因的50%，罗哌卡因的脂溶性介于布比卡因和利多卡因之间，其脂溶性仅为布比卡因的1/2到1/3之间，这样就解释了罗哌卡因在中枢神经系统的高阈值现象。
利多卡因组出现的中度的中枢神经系统副作用，也许是因为，在驱血带放气后的3分钟内，利多卡因就可以达到血浆浓度峰值。
罗哌卡因组出现的中枢神经系统副作用大概是由于驱血带放气后，药物从末端快速吸收所致。
本研究中，罗哌卡因的用量似乎低于静脉注射时的毒性阈值，但是应该选择合适的浓度，也就是既有效又安全，因为高浓度可以增加罗哌卡因副作用的发生率。
总之，远端止血带的容忍时间更长，驱血带放气后的长效镇痛以及更少量的镇痛药需要量，使得0.2%和0.25%罗哌卡因成为利多卡因在静脉局部麻醉方面的潜在替代物，对于进行上肢手术的病人来说，由于提供了同样的镇痛效果和更少的镇痛药需要量，0.25%罗哌卡因似乎是一个更合适的浓度。