第二十七日——《张博士医考红宝书》百日复习计划第六节肺脓肿一、病因和发病机制急性肺脓肿的病因常来自上呼吸道、口腔细菌或分泌物的感染。

感染病原菌随致病的途径和机体的状态而有所不同。

按感染途径分以下三种。

（一）吸入性肺脓肿,即原发性肺脓肿。

吸入性肺脓肿常因全身免疫与气道防御清除功能下降或误吸情况下将病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。

其病原菌厌氧菌感染达80%以上(zy2006-2-053;zy2005-2-053;zy2003-1-193)zy2006-2-053．吸入性肺脓肿最常见的病原菌是A．肫炎克雷白杆菌B．肺炎球菌，C．大肠杆菌D．葡萄球菌E．厌氧菌zy2006-2-053答案：E解析：吸入性肺脓肿病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病，最常见病原菌是厌氧菌；而继发性肺脓肿多为葡萄球菌。

zy2005-2-053 原发性肺脓肿最常见的病原菌是A．厌氧菌 B．大肠杆菌 C．绿脓杆菌D．肺炎克雷白杆菌 E．金黄色葡萄球菌答案：A解析：原发性肺脓肿最常见的病原菌是厌氧菌。

E项常为血源性最常见的病原菌。

zy2003-1-193 原发性肺脓肿最常见感染的细菌是A．大肠杆菌 B．葡萄球菌 C．粪球菌D．厌氧菌 E．星形诺卡菌答案：D发病的部位右侧多于左侧，下部多于上部，仰卧位好发于右上叶尖后段、双下叶背段，坐位常见于下叶后基底段，右侧位时则好发于右上叶胸段与后段构成的腋亚段。

（二）继发性肺脓肿继发于：①细菌性肺炎、支气管扩张症、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等，常见细菌为克雷白杆菌属、星形诺卡菌、结核分枝杆菌等；②邻近部位化脓性病变穿破至肺，如膈下脓肿、肾周围脓肿、脊柱脓肿或食管病变穿破至肺，常见细菌为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等；③支气管异物气道阻塞。

（三）血源性肺脓肿败血症→菌栓→肺→栓塞小血管→炎症、坏死→多发脓肿，常见细菌为葡萄球菌、链球菌。

（zy2008-2-047；zy2001-2-028；zy2001-4-095）zy2008-2-047．引起血源性肺脓肿最常见的病原菌是A．粪链球菌B．葡萄球菌C．大肠埃希菌D．肺炎克雷白杆菌E．厌氧菌zy2008-2-047答案：B与往年试题比较：zy2001-2-028；zy2001-4-095与本题考查同一考点，即血源性肺脓肿最常见的病原菌。

题干分析：血源性肺脓肿是因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染中毒症，菌栓经血行播散到肺，引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成肺脓肿。

静脉吸毒者如有右心细菌性心内膜炎，三尖瓣赘生物脱落阻塞肺小血管形成肺脓肿，常为两肺外野的多发性脓肿。

致病菌以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及链球菌为常见。

正确答案分析：血源性肺脓肿最常见的病原菌是葡萄球菌。

记忆题备选答案分析：吸入性肺脓肿病原体多为厌氧菌，肺炎克雷白杆菌主要见于肺炎克雷白杆菌肺炎，大肠埃希菌常见于泌尿系统的感染。

思路扩展：由这一题我们要知道出题老师的思路：肺脓肿的分类及致病菌是考试的重点，需牢固掌握。

zy2001-2-028 血源性肺脓肿最常见的病原菌是A．溶血链球菌 B．厌氧菌 C．铜绿假单胞菌D．金黄色葡萄球菌 E．流感嗜血杆菌答案：D解析：血源性肺脓肿最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌。

B为吸入性肺脓肿常见病原菌。

二、临床表现（一）急性肺脓肿急性起病（70%～90%），多数口鼻咽部有感染病灶，有诱因（醉酒、呕吐、麻醉、手术、受寒、过劳等）。

全身感染中毒症状：畏寒、高热、萎靡、乏力、食欲不振等。

呼吸道症状：胸痛、咳嗽、气急、发病10～14天咳出大量脓臭痰（可伴咯血、但少有大咯血）后，体温下降，感染中毒症状有所减轻。

(zy2000-2-15;zy1999-3-122) zy2000-2-15.急性肺脓肿最具特征的症状是A．畏寒高热B．咳嗽伴咯血C．呼吸困难D．咳大量脓臭痰E．咳嗽伴胸痛答案：Dzy1999-3-122．男，38岁，醉酒受凉后，次日高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳粘液痰，量渐增多，并有脓性痰．有臭味，胸片见图，可能的诊断是A．原发性肺脓肿B．血源性肺脓肿C．急性脓气胸D．干酪性肺炎E．金黄色葡萄球菌肺炎答案：A解析：患者有醉酒诱因，全身感染中毒症状，胸痛、咳嗽、咯大量脓臭痰，故选A。

体征：病变小，部位深，肺多异常体征；病变较大，可有叩诊浊音、呼吸音减弱或湿啰音，如空洞较大、接近胸壁，则可闻及支气管呼吸音。

因胸膜表面多有纤维渗出，常可听到胸膜摩擦音。

如出现突发的气急、胸痛，提示脓肿破溃至胸腔，可查到液气胸体征。

（二）慢性肺脓肿病程迁延3～6个月以上则转为慢性。

反复发热、咳嗽、咳脓血痰，常有中、大量咯血，甚至是致命性咯血；可伴贫血、消瘦、营养不良与水肿。

有时发热、感染毒性症状加重，排痰量却明显减少，提示引流支气管阻塞。

体检可见胸膜肥厚体征，杵状指（趾）较急性者常见。

(zy2005-2-054)zy2005-2-054 慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是A．肺部闻及支气管呼吸音 B．肺部叩诊呈鼓音C．肺部呼吸音减弱 D．肺部闻及湿啰音E．杵状指答案：E解析：慢性肺脓肿较急性肺脓肿更为常见的体征是杵状指。

(长期缺氧所致)（三）血源性肺脓肿畏寒、高热等全身脓毒血症症状明显，呼吸道症状相对较轻，极度少咯血，肺多无异常体征。

多能查到皮肤创伤感染、疖痈等原发灶。

三、辅助检查（一）血象急性肺脓肿白细胞总数达（20～30）×109/L，中性粒细胞在90%上。

核左移明显，常见中毒颗粒；慢性者血白细胞数可稍升高或正常，红细胞和血红蛋白减少。

（二）细菌检查有助于选择有益抗生素。

行痰培养时，为避免痰受口腔常存菌污染，应采合格痰标本送检，且可做痰细菌定量培养或经环甲膜穿刺，经纤支镜双塞保护法采痰进行检查。

并发脓胸时，抽胸液培养，血源性肺脓肿则采血培养意义较大。

（三）X线检查早期误吸入相应肺段呈大片浓密膜糊浸润阴影，边缘不清，其中心部密度略高；脓肿形成后可见空洞、液平面。

慢性肺脓肿空洞壁增厚，内壁不规则，可呈多房性，周围纤维组织增生及胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔可向患侧移位。

血源性肺脓肿时在两肺或一侧可见多发边缘整齐的球形病灶，中央有空洞及液平面或局限炎症块。

并发脓气胸（更常见于葡萄球菌败血症所至肺脓肿）时可见液平面。

（四）纤支镜检查有助于病因、病原学诊断和治疗。

如为异物，可取出异物；疑为肿瘤阻塞，可作病理活检诊断；并可吸引脓液、解除阻塞、局部注药，提高疗效缩短疗程。

四、诊断与鉴别诊断（一）急性肺脓肿在鼻咽、口腔手术，醉酒、昏迷，呕吐后，突发畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰，白细胞总数和中性粒细胞数显著增高者即应考虑，X检查示炎性阴影中见伴有液平的空洞，即可确定。

(zy2002-2-102;zy2002-4-088;zy2001-2-109)zy2002-2-102 女性，50岁。

发热咳嗽、咳痰3周，近1周来咳大量脓性臭痰，量约300ml ／日。

体检：T40℃，右下肺叩呈浊音，可闻及湿啰音，杵状指(+)。

应考虑的诊断为 A．支气管炎 B．急性肺脓肿 C．肺炎球菌肺炎D．葡萄球菌肺炎 E．克雷白杆菌肺炎答案：B解析：患者有高热、咳嗽、咯脓痰，叩诊呈浊音，可闻及湿啰音，且有杵状指，均符合急性肺脓肿，故选B。

zy2002-4-088 患者女，56岁，10天来咳嗽、发烧38℃，自服感冒药不见好转，黄痰逐渐增多，30～50ml／d，偶尔有脓血痰。

白细胞19×109／L，胸片见右肺有大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞。

门诊首先考虑A．肺结核 B．中央型肺癌 C．支气管肺炎D．肺脓肿 E．周围型肺癌答案：D解析：患者有发热、咳嗽、咯脓痰，血象高，胸片示大片模糊阴影，其中有一带液平面的薄壁空洞，故选D。

zy2001-2-109 男，40岁。

半月前开始畏寒、发热，每天体温高达39℃～40℃，咳嗽、咳少量脓性痰，近4天来突然咳大量臭脓痰，每日约300ml，并有痰中带血。

体检右下肺叩浊，闻及支气管呼吸音，血白细胞20×109/L，中性粒细胞0.90，最可能的诊断为 A．葡萄球菌肺炎 B．克雷白杆菌肺炎 C．急性肺脓肿D．肺结核 E．阻塞性肺炎答案：C解析：急性肺脓肿患者中，有70%～90%的病例为急性起病，且多数有齿、口、咽喉的感染灶，或手术、劳累、受凉史。

患者感恶寒、高热，体温达39～40℃，伴有咳嗽、咳粘液痰或粘液脓性痰，炎症累及胸膜可有胸痛，如感染不能及时控制，于发病的10～14天，突然咯出大量脓性痰及坏死组织，每日可达300～500ml，臭痰多因厌氧菌感染所致。

约有1/3患者有不同程度的咯血。

血白细胞总数达（20～30）×10 9/L，中性粒细胞90%以上，核明显左移。

（二）血源性肺脓肿有皮肤创口感染，疖、痈等化脓性病灶者，出现持续发热、咳嗽咳痰，X线见两肺有多发片影及空洞，即可诊断。

（三）鉴别诊断1．细菌性肺炎细菌性肺炎和肺脓肿早期的症状、X线表现相似，但常见肺炎球菌肺炎多伴有锈色痰、唇周疱疹、而无大量脓痰，且对青霉素治疗迅速出现良好反应。

2．空洞型肺结核继发感染当空洞型肺结核合并急性肺部感染时出现发热增高、咳脓痰，痰中不易查见结核菌时极似肺脓肿。

但先期低热或结核病史，X线胸片在空洞周围有纤维、硬结病变，或播散病灶的存在，可资鉴别；如一时难以分辨，则按肺脓肿积极抗炎治疗待感染控制后，不但痰结核菌阳转，且X线复现结核原有特点，不难鉴别。

3．支气管肺癌两种情况需要鉴别：一是肺癌阻塞引起远端肺化脓性感染，亦有脓痰与空洞形成；但若发病年龄在40岁以上，起病缓慢、渐进，脓痰量较少，规则抗生素治疗效果不佳，即应疑诊肺癌致阻塞性肺炎；二是肺鳞癌病灶较大时，中心部可因缺血坏死液化形成空洞，极似肺脓肿，但若注意病灶特点：空洞偏心，壁厚薄不均、内壁凹凸不平，周转亦少炎性浸润，更兼经常痰血、缺少脓痰与明显发热，当疑肺癌。

注意发现肺门淋巴结肿大、痰细胞学检查与CT检查，进而纤支镜检查可确诊。

4．肺囊肿继发感染两者相同点：X线均见伴有液平面的空腔病变。

鉴别点：囊肿周围炎性病变无或较轻，与既往胸片对比即可分辨；如经抗生素抗感染治疗后，复现光洁整齐的囊肿壁，即可明确诊断。

五、治疗急性病例的治疗原则是抗菌、痰液引流。

（一）抗菌1．全身用药首选青霉素240～1000万U/d静滴，疗程8～12周。

(zy2003-1-236) zy2003-1-236 急性肺脓肿抗菌治疗的疗程是A．4～6周 B．6～8周 C．8～12周D．12～16周 E．16～20周答案：C停药指征：体温正常、脓痰消失、X线空洞和炎症消失或仅留少许纤维条索影。

如为脆弱类杆菌对青霉素不敏感，可于治疗初期加用甲硝唑0.4g，日服3次，或替硝唑1.0g，日服1次（首日加倍）。

对青霉素过敏者，改用克林霉素、红霉素。