- 1 -附表1职业健康检查与报告工作流程图忌症a附表2合同（协议）登记编号职业健康检查服务合同（协议）书（样例）委托方(甲方):受托方(乙方): xx职业健康检查机构签订地点:省市（县）签订日期:年月日查体日期: 年月日至年月日有效期限:年月日至年月日- 2 -一、合同（协议）的签订：根据有关法律法规的规定，合同（协议）双方就（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同（协议）。
二、职业健康检查依据、围、容：根据《职业健康监护管理办法》（卫生部令第23号，2002年）、《职业健康监护技术规》等法律法规和标准规的要求，对委托方（客户单位）接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。
具体检查项目详见附件《职业健康检查项目和费用》。
三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间：合同（协议）签字生效后，甲方必须在天按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。
四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间：乙方于年月日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提供《职业健康检查报告书》份 ,以方式在（地点）交付。
五、费用及其支付方式：1. 本项目费用：以《省医疗服务价格标准》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生费用支付，总计为元。
2. 支付方式：六、双方责任：1、甲方责任：（1）甲方必须按合同（协议）第三条规定的时间向乙方提- 35 -供开展职业健康检查所必须的资料，填写《职业健康检查表》中受检人的基础信息资料，对资料的完整性、真实性、有效性、正确性负责。
甲方不得要求乙方违反国家有关标准进行职业健康检查。
甲方提交的技术文件资料超过规定期限的，乙方交付职业健康检查报告的时间可按本合同（协议）第四条规定的交付时间顺延。
（2）甲方必须按合同（协议）规定支付定金。
未收到定金，乙方有权推迟职业健康检查开始时间，且交付职业健康检查报告的时间顺延。
（3）合同（协议）签订开始履行后，甲方要求终止或解除合同（协议），乙方不退回甲方已交付的定金。
（4）甲方应确定1名联系人（或小组）配合乙方工作；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
联系人：联系：。
签字人：联系：。
2、乙方责任：（1）合同签字生效后，乙方依据甲方提供的体检人员数量,发放统一规格的《职业健康检查表》，并按照卫生部制定的《职业健康检查项目和周期》、《职业健康监护技术规》的具体要求，开展规的职业健康检查，并按本合同第四条规定的时间、地点及份数向甲方交付职业健康检查报告，并对职业健康检查结果及其报告的质量负责。
（2）合同（协议）生效后，乙方要求终止或解除合同（协议），乙方应双倍返还甲方已支付的定金。
（3）乙方应确定1名联系人（或小组）保持与甲方的联系；确定1名可以代替法定代表人签字的人员负责双方来往文件、资料的签字确认工作。
- 34 -联系人：联系：签字人：联系：七、违约责任：1．甲方不接受或逾期接受职业健康检查的，除按定金条款承担责任外，已支付的费用不得追回，未支付的费用应予以支付。
2．乙方未按期完成职业健康检查并提交职业健康检查报告，应减收职业健康检查费用。
额度由双方协商另签协议。
3．任何一方违约造成对方经济损失的，均应赔偿经济损失。
八、合同（协议）争议的解决方式：本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人应及时协商解决，也可由当地主管部门调解。
协商调解不成时，任何一方均有权向人民法院起诉。
九、条款：甲方向乙方提供的所有资料以及甲方人员职业健康检查结果，除受检者本人外，乙方不得向第三方泄露。
十、其他需说明的条款：1、甲方要乙方承担本合同（协议）以外的工作服务，需另行签订协议并支付费用。
2、由于不可抗力因素导致合同（协议）无法履行时，双方应及时协商解决。
3、本合同（协议）双方签字盖章即生效，一式贰份，双方各执壹份。
4、双方认可的传真、电报等均可作为合同（协议）的组成部分，与本合同（协议）具有同等的法律效力。
5、未尽事宜经双方协商一致，签订补充协议，补充协议与合同（协议）具有同等的效力。
6、本合同（协议）应加盖双方单位公章并有法定代表人或- 35 -其委托代理人签字方为有效。
特殊情况下，只有单位法定代表人或其委托代理人签字而未加盖公章的合同，只要在合同（协议）每页上均有签字，视为有效。
委托方（盖章）：受托方（盖章）： xxx职xxx 业健康检查机构法定代表人（签名）：法定代表人（签名）：委托代理人（签名）：委托代理人（签名）：年月日年月日- 34 -附表3-1单位单位工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）离岗后（）职业健康检查表- 35 -省卫生厅印制- 34 -个人基本资料：姓名：性别：出生日期：年月日出生地：民族：个人联系：居民：□□□□□□□□□□□□□□□□□□家庭地址：邮政编码：□□□□□□接触的（或拟接触的）职业病危害因素：总工龄：接害工龄：职业史（由受检者本人填写）急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日- 35 -一、既往病史二、月经及生育史：初潮岁，经期天，周期天，停经年龄岁现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次，先天畸形次。
三、吸烟史：□从不吸烟□偶尔吸烟□以往曾经吸烟，现已戒除□经常吸烟，经常吸包∕天、共年四、饮酒史：□从不饮酒□偶尔饮□以往经常饮，现已戒除□现在经常饮，ml∕日、饮酒种类、共年五、家族史：受检者签名：年月日（基本情况有无变化）受检者签名：年月日（基本情况有无变化）受检者签名：年月日- 34 -*症状程度：偶有以“±”，较轻以“+”，中等以“++”，明显以“+++”，无以“-”表示七、体征八、化验及其它检查九、化验及其它检查报告粘贴处：十、检查结论及处理意见检查结论：处理意见：主检医师签名：体检机构（盖章）年月日年月日检查结论：处理意见：主检医师签名：体检机构（盖章）年月日年月日检查结论：处理意见：主检医师签名：体检机构（盖章）年月日年月日附表3-2放射工作人员职业健康检查表（第次查体）一．放射工作职业史附表4职业健康检查复查通知书年月日经我机构职业健康检查，你单位（名称）：劳动者（）发现有的异常，尚不能做出明确检查结论，请该劳动者（）于月日前来我机构复查（项目），以明确本次检查结论。
注：复查时应（应遵守的注意事项）职业健康检查机构（盖章）年月日1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：号：_________ 。
年月日2、邮寄送达：寄件人：（签名）________________________________________________________ 备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档附表5-1疑似职业病告知书用人单位（名称）：，车间劳动者（）年月日经我机构职业健康检查，检查结论为可疑职业病，你单位应在年月日前依法申请职业病诊断。
诊断结果以诊断机构的诊断结论为准。
劳动者也可依法要求用人单位申请职业病诊断，或自行申请职业病诊断。
可受理职业病诊断申请的机构：用人单位所在地或者劳动者居住地依法取得职业病诊断资质的医疗卫生机构。
特此告知。
职业健康检查机构（盖章）年月日1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：________号：。
年月日2、邮寄送达：---------------------------------------寄件人：（签名）备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档附表5-2职业禁忌症告知书用人单位（名称）：，车间劳动者（）年月日经我机构职业健康检查，检查结论为职业禁忌症，你单位应按相关法律法规的要求对该劳动者进行妥善安置。
特此告知。
职业健康检查机构（盖章）年月日1、签收人：用人单位、劳动者或代理人（签名）：________号：。
年月日2、邮寄送达：---------------------------------------寄件人：（签名）备注：一式三份，一份劳动者，一份用人单位，一份体检机构存档附表5-3 编号：可疑职业病（职业禁忌症）报告表报告单位（盖章）：报告人：报告日期：_____年____月 ____日卫生行政部门签收人： _____年____月 ____日备注：一式二份，一份报卫生行政部门，一份报告单位存档。
附表6职业健康检查报告编制规一.查体时间：二.查体地点：三.查体人数：**人四.职业病危害因素：*******五.检查类别：***六.查体项目：*******************七.职业健康监护依据1．《中华人民国职业病防治法》2．《职业健康监护管理办法》（卫生部23号令）3．《职业病危害因素分类目录》（卫生部卫法监发[2002]63号）4．《职业健康监护技术规》（GBZ188-2007）5.《工作场所有害因素接触限值》6.《工业企业职工听力保护规》7.相关职业病诊断标准：GBZ49-2007 职业性噪声聋诊断标准GBZ70-2002 尘肺诊断标准GBZ3 -2006 职业性慢性锰中毒诊断标准GBZ27-2002 职业性溶剂汽油中毒诊断标准GBZ18-2002 职业性皮肤病诊断标准总则GBZ35-2002 职业性白障诊断标准八.本次职业健康检查的目的本次职业健康检查为在岗期间检查，其主要目的是早期发现可疑职业病及劳动者的其他健康异常改变；及时发现有职业禁忌的劳动者；评价健康变化与职业病危害的关系。
1. **作业检查目标疾病(1) 职业病：*****(2) 职业禁忌证：******2.**作业检查目标疾病1）职业病：****2）职业禁忌证：*****3.***作业检查目标疾病(1) 职业病：****(2)职业禁忌证：****4 ………九.用人单位职业卫生概况********************************************* ************************************************* ********************十.职业病危害因素分布：十一.作业场所职业病危害因素检测结果十二.职业病危害因素对健康的影响十三.结果与评价本次职业健康检查共检查接触******职业病危害因素作业人员**人，其中接触**人，接触**人，接触***人，本次检查检出可疑职业病**人，职业禁忌证**人（或未检出可疑的职业病和职业禁忌证）。
1、**作业：具体情况2、**作业：具体情况3、………4、………综上所述，…………………（对该单位职业健康状况作出初步评价，指出存在的问题和解决的建议）（本次职业健康检查结果及处理意见详见附表）主检医师：报告编制：报告日期：年月日审核人：审核日期：年月日签发人：签发日期：年月日承检单位（公章）附表1：本次检查检出可疑的职业病………，建议提交详细职业史到有资质的职业病诊断机构明确诊断附表2：以下人员存在职业禁忌证，不宜从事原作业，建议调离附表3：以下人员需要复查……，（视具体情况提出复查时间，复查容）附表4：以下人员本次职业健康检查存在其他的疾病或异常结果，属常见病症，建议到综合性医院复查或诊治附表5：以下人员本次职业健康检查未见异常主要参加检查人员主检医师：**（资质证书编号鲁职JHO-009）**（资质证书编号鲁职JHO-035）电测听：****（资质证书编号鲁职JHO-021）化验：****（资质证书编号鲁职JHO-002）眼科：****（资质证书编号鲁职JHO-033）心电图：****（资质证书编号鲁职JHO-007）B超：*****（资质证书编号鲁职JHO-010）放射：****（资质证书编号鲁职JHO-030）肺功能：***（资质证书编号鲁职JHO-0）化验结果及正常参考值职业健康检查结果与评价报告书格式及书写要求职业健康检查报告应至少包括如下容1封面：应包括报告编号（编号由“机构名缩略语+专业名缩略语+报告书缩略语+年份+编号”组成）、报告名称（如XXXX年度YYYY单位职业健康检查结果或评价报告）、检查机构名称及职业健康检查专用章和骑缝章、报告日期等信息。