外科主治医师考试章节知识点2017外科主治医师考试章节知识点
张力性尿失禁
张力性尿失禁的主要症状是当患者咳嗽、打喷嚏、大笑，提举重物、登高等活动，引起腹腔内压力突然增加，使患者出现了不自主的排尿。

张力性尿失禁是中年妇女和老年妇女常见的一种疾病。

其发病原因主要是由于分娩损伤所引起。

胎儿通过阴道娩出来时，由于阴道过度扩张，必然或多或少的损伤阴道及盆底的支持组织。

尤其是胎儿过大、胎位不正、骨盆狭窄、难产手术所引起的盆底组织损伤更为严重。

如这种损伤波及到支持尿道及膀胱的支持组织，必然改变了尿道、膀胱的生理位置。

由于这种解剖的改变，成为张力性尿失禁的病理解剖基础。

正常情况下，膀胱及尿道上段都属于腹腔内脏器。

由于尿道内的压力恒高于膀胱内的压力，由于两者的压差，而使膀胱内的尿液不能外溢。

腹腔内压力突然增加时，这种压力同时作用于膀胱及尿道上段，使两者仍保持其-定的压差，面尿液不能外溢。

一旦膀眺及尿道上段的解剖位置发生改变，特别是尿道上段下移成为腹腔外脏器时，如腹腔内压力突然增加的，则压力只能作用于膀胱，而不能作用于下移于腹腔外的尿道上段，使其原有的两者的压差发生改变，即膀胱的压力高于尿道内压力。

这就是张力性尿失禁发病的主要机制。

子宫脱垂，尿道膨出、膀胱膨出都是盆底组织损伤所形成的。

因而上述疾患常常合并张力性尿失禁。

也有的妇女并没有经阴道分娩过孩子，在更年期前后也常出现尿失禁，主要是由于卵巢功能减退，导致卵巢激素的分泌减少，使支
持膀胱、尿道的盆底组织张力削弱，或其血液供应减少。

均可成为
张力性尿失禁的原因。

创伤性气胸的急救
一、闭合性气胸
小量气入胸腔，症状不明显。

大量气入时，有胸闷、胸痛、气促，用手拍打患胸有“嘭嘭”声小量气胸无需治疗，可自愈。

二、开放性气胸
病人呼吸困难，促迫，如伤口直通胸膜腔，呼吸时有气体出入的“卟卟”声同多发性肋骨骨折急救。

至于胸腔穿刺、输血、补液、
吸氧、清创、纠正休克、防止感染以及可疑内脏损伤、止血、开胸
探查等由医院执行。

三、张力性气胸
多见肺或支气管破裂并与胸膜腔相通而发病。

可见伤侧胸部胀满，肋骨间隔加大，呼吸幅度减低，并有皮下气肿，用手拍胸有高声鼓音。

呼吸极度困难，病人取坐位，烦躁不安、昏迷等张力性气胸应
立即送医院急救。

如有条件时，可在伤侧锁骨正中下(相当第二肋间)插入一粗针头到胸膜腔内，即能将胸腔的气排出(最好在医护指导下
进行)，同时立即请医师来急救。

局限性骨脓肿
局限性脓肿又称Brodie‘s脓肿，急性化脓性骨髓炎后由于身体抵抗力强，细菌毒性低，但局部病灶完全消灭，残留在干骺端中心，使之局限化而不向周围扩散，病灶周围形成圆形骨硬化带。

多发生
于青壮年，多见于胫骨上端，股骨下端和上端、肱骨上端等长骨两端。

一、治疗措施
在抗生素的.控制下，行局部病灶清除术，用松质骨填塞，一般
可一期愈合。

术后按病灶大小决定是否要石膏外固定。

二、临床表现
局部隐痛、肿、热，有时毫无不适。

一旦体质差，可局部急性发作。

X片示干骺端囊样破坏区，周围骨质硬化，直径1-7cm不等，
有时在病灶内可能有小死骨碎片。

经抗生素治疗和休息可好转，但
不能根治，易复发。

脑积水临床表现
临床见症并不一致，与病理变化出现的年龄、病理的轻重、病程的长短有关。

胎儿先天性脑积水多致死胎，出生以后脑积水可能在
任何年龄出现，多数于生后6个月出现。

年龄小的患者颅缝未接合，头颅容易扩大，故颅内压增高的症状较少。

脑积水主要表现为婴儿
出生后数周或数月后头颅快速、进行性增大。

正常婴儿在最早六个月头围增加每月1.2-1.3cm，本症则为其2-
3倍，头颅呈圆形，额部前突，头穹窿部异常增大，前囟扩大隆起，颅缝分离，颅骨变薄，甚至透明，叩诊可出现“破壶声”征。

颞额部呈现怒张的静脉，眼球下旋，上巩膜时常暴露(日落征)。

病婴精神萎靡，头部不能抬起，严重者可伴有大脑功能障碍，表现
为癫痫、视力及嗅觉障碍、眼球震颤、斜视、肢体瘫痪及智能障碍等。

由于婴儿头颅呈代偿性增大，因此，头痛、呕吐及视神经乳头
水肿均不明显。

脑膜炎临床表现
1.患脑膜炎时，脓性渗出物易堵塞狭小孔道或发生粘连而引起脑脊髓循环障碍，产生脑积水。

常见于治疗不当或治疗过晚的病人，
尤其多见于新生儿和小婴儿。

粘连性蛛网膜炎好发于枕骨大孔，可
阻碍脑脊液循环;或脑室膜炎形成粘连，均为常见的引起梗阻性脑积
水的原因。

2.除因呕吐、不时进等原因可引起水、电解质紊乱外，还可见脑性低钠血症，出现错睡、惊厥、昏迷、浮肿、全身软弱无力、四肢
肌张力低下、尿少等症状。

其发生原理与感染影响脑垂体后叶，使
抗利尿激素分泌过多导致水潴留有关。

3.由于脑实质损害及粘连可使颅神经受累或出现肢体瘫痪，亦可发生脑脓肿、颅内动脉炎及继发性癫痫发干什么。

暴发型流脑可伴
发DIC、休克。

此外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。

癌症转移途径
癌细胞是非常“贪婪”的，它会跑到它可能到达的任何地方，而路径主要有3条：
1、淋巴转移：
淋巴转移一般最早，因此进行肿瘤切除时，要进行淋巴结清扫;
放疗除了照射原发肿瘤病灶外，还要照射周围淋巴结。

淋巴系统遍
布周身，是癌细胞转移的理想及首选通道。

淋巴转移往往由近及远，如乳腺癌首先转移到同侧腋窝淋巴结，之后转移到锁骨上、下淋巴结，甚至对侧腋窝淋巴结。

2、血行转移：
直接侵入血管或经淋巴管进入血管的癌细胞，会随血流到达其他部位如肺、脑、肝和骨等，这就是血行转移。

胃肠道癌常转移至肝
和肺，乳腺癌、肾癌、骨肉瘤等常转移到肺，肺癌易转移至脑，前
列腺癌易转移到骨。

化疗就是为了避免癌细胞通过血行转移，而用
药“沿途”消灭癌细胞。

3、种植转移：
还有一种转移比较少，就是种植转移。

癌细胞如果从肿瘤表面脱落，“掉”在胸腔、腹腔和脑脊髓腔等处，就会“生根发芽”。

发
生地一般在这些空腔的下部，如肋膈角、直肠膀胱窝、颅底等处。

细菌性脑室炎
细菌性脑室炎的治疗与脑膜炎相似，应尽早查清致病菌及药物敏感试验，以便选用能透过血脑屏障的强效抗生素及药物，尽快投给。

同时，应立即将先前置入脑室的引流管或分流管拔除，因为附着在
管壁上的细菌具有更大的耐药性。

如果脑室系统没有梗阻，选用的抗菌药物有效，感染常能得以控制，随之脑脊液细胞数即减少，病情亦迅速改善。

设若是脑室系统
存在阻塞，或敏试有效的药物透过血脑屏障较差时，则应在全身用
药的同时，反复行脑室穿刺引流，并经脑室内给药。

此时由于梗阻已变为脑室积脓(Pyocephalus)，则需用置管引流
或行双管冲洗引流，以4～8万u庆大霉素溶在500ml生理盐水中，
由一管缓慢持续滴入，经另一管等量引流至封闭的瓶或袋中，每分
钟30～40滴保持出入平衡，直到引流液转清，症状好转，细菌培养
阴性及白细胞数正常之后，始可拔管。

位于脑深部接近脑室的脓肿，因靠室管膜一侧的脓壁纤维化进程较慢，往往菲薄，故有突然破入脑室引起急性化脓性脑室炎的危险。

遇此情况，唯有紧急开颅切除脓肿，用抗菌盐水彻底冲洗脑室，并
置管行脑室外持续引流，同时，全身加强抗菌治疗，始有一线救治
希望。