中医治疗慢性咳嗽的 临床思路
刘 晖 主任医师
一、定 义
概述
·咳嗽是最常见Байду номын сангаас呼吸道症状之一； ·咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）； ·诊治难度较大； ·误诊、误治严重（5年以上，“支气管炎”重复检查，
抗生素滥用）； ·需要加强多学科的协作
咳嗽的西医分类（按照病程）
¨国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类：
脾为主。
“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽， 咳不甚，其大较也”——沈金鳌
3. 治咳与治嗽
有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。 干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。 咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。 刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法
矣。 朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随
气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。 气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、
五磨饮、六磨饮子 脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法
慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感 咳嗽的治痰之法有什么不同？
急性咳嗽 ＜3周
亚急性咳嗽 慢性咳嗽
3-8周
≥8周
慢性咳嗽概念
通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：
1. 初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌 等； 2. 胸部X线无明显异常，即通常所说的不明原因慢性 咳嗽（简称慢性咳嗽）：
·以咳嗽为主要或唯一症状 ·咳嗽时间≥8周 ·胸部X线检查无明显异常
其它病因
·气管-支气管结核 ·慢性支气管炎 ·支气管扩张症 ·ACEI诱发的咳嗽 ·心因性咳嗽 ·肺间质病变 ·心源性咳嗽
...... ·多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。 ·慎用全身性糖皮质激素
中医咳嗽概述
1、定义：
咳嗽是由六淫之邪侵袭肺系，或脏腑功能失 调，内伤及肺，肺失宣降，肺气上逆所致，临床 以咳嗽，咳吐痰液为主症的疾病。
按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应 该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳 嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外 感咳嗽。
当外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反 复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾 气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢 性咳嗽。
僵蚕、蝉衣：祛风 地龙为：解痉 蜈蚣、全蝎：搜风通络 蟾皮、蜂房：搜风通络解毒 土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药
“风咳”与咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然 发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒， 痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺 激诱发。
中医认为“风为百病之长”、“风善 行而数变”。
慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。 此寒郁、气郁化热化火之征兆。
痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌 选；
属火者紫草、青黛、炒山栀； 遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰
热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用 病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香
砂六君子、苍白术合用为常法。根据舌脉及其他症状 加减。
慢性咳嗽的病因
·慢性咳嗽的常见病因包括：
1.咳嗽变异性哮喘（CVA）； 2.上气道咳嗽综合征又称鼻后滴流综合征
(UACS/PNDS)； 3.胃食道反流性咳嗽(GERC)； 4.嗜酸性细胞性支气管炎(EB)；
（以上四种原因占呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70~95%）
5.变异性咳嗽(AC)； 6.感冒后咳嗽。
当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体 阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为 内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重 视。
2. 实邪与正虚
慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。
《内经·咳论》指出：“皮毛者，肺之合也；皮毛先受邪气， 邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺 寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。 张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。
（2）隋·巢元方《诸病源候论》将咳嗽分为 十种。除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、 厥阴咳等。
（3）明·张介宾《景岳全书》首先将咳嗽分 为外感、内伤两大类。
（4）清·叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则。
二、现 状
西医
中医
规范的诊断流程 病种列举明白 针对病种进行治疗
仍有相当一部分病 例疗效不理想
2、历史沿革
（1）病名最早见于《内经》，并有专篇论述
病位在肺:《素问·宣明五气篇》 “五气所病，…… 肺为咳”。
成因:《素问.咳论》 “皮毛先受邪气，邪气以从其合 也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六 腑之咳“皆聚于胃，关于肺”。
分类:《素问.咳论》根据咳的不同表现分为五脏咳和 六腑咳，即为： 肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小 肠、胆、膀胱、三焦咳。
慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。
舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主； 舌白腻，加化湿消导之品； 舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主； 见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属； 邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、
巴戟天补气补肾而收功； 临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补
临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤 其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效 者，加用辛温之剂而收功者时见。
目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风 热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。
慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效 关系密切。
荆芥：止嗽散 防风：玉屏风散 桑叶、菊花：散风热 牛蒡子：散风利咽喉 苍耳子、辛夷：散风利鼻窍
求治者众，获效 者众
优势病种之一
报道较多，差异 性大
三、传统中医临床思维
1. 外感与内伤
不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认 为外感已不重要，强调本病应以内伤咳 嗽为主。
张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色， 或因劳伤，必先有咳嗽而日渐以甚，其征则或为夜热、 潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”； “内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。