新奖助体系学生
□优生优培□一等□二等□三等□无
变动类别
□休学□复学□退学□更名等（含身份证上信息）□其他（）
（转专业，转导师，转学院，提前毕业和延期毕业，请填写专门表格）
变动
原因
申请人签名：年月日
导师
意见
导师签名：年月日
院系
意见
（院系在提出具体处理意见的同时，须注明申请者是否已缴费、注册。）
负责人签名：学院签章：年月日
2.办理退学时医疗管理办公室地点：南校区：逸夫楼二楼农业银行楼上（电话：84114118）；北校区：行政楼后座110（电话87333085）。
中山大学研究生学籍变动申请表
（外国留学研究生请使用《中山大学外国留学研究生学籍变动申请表》）
姓名
性别
学号
导师
院系
专业
电话
研究生类别
□博士生□学历教育硕士生□非学历教育硕士生（单证）
培养类别
□非定向□定向□委培□自筹经费□其他（）
培养类别
□非在职全日制□委托培养 □专项计划□其他（）
老奖助体系学生
□奖助类□非奖助类
医院
管理处意见
（非在职全日制（非定向）生办理休学、复学、退学手续时方需办理此项业务。其中，办理休学、复学、退学手续时需前往公费医疗办公室签章；因病休学、复学的研究生还需前往校区门诊部由门诊主任签章）
负责人签名：单位盖章：年月日
研究生院意见
负责人签名：签章：年月日
备注
附件说明
附件：
注：⒈休学必须在“变动原因”里写明具体的休学时间。