压疮各期的护理

4.浅表性溃疡期的护理：是压疮比较严重的阶段，治疗及 护理均较困难。由 于压疮早期失于发现，加之以后又治不如法，致使病变局部表皮水疱逐渐扩 大，以致破溃暴露出真皮，真皮极易感染，感染后原有的黄色渗出液表面可 有脓液覆盖，并逐渐形成溃疡，开始出现疼痛。此期在减轻躯体部位受压， 建立床边翻身卡，保持床铺清洁、平整、干燥的同时，应先用生理盐水冲洗 伤口在减少伤口细菌、宏观和微观颗粒污染和降低伤口感染是有效的，现已 证实所有表面消毒剂，如聚烯酮碘以及过氧化氢溶液都具有细胞毒作用。然 后可用金因肽（通用名：外用重组人表皮生长因子衍生物）换药，通常待压 疮创面肉芽组织生长完善后，再改用金因肽换药。该药其活性成分为重组人 表皮生长因子，能促进皮肤与黏膜创面组织修复过程中的DNA、 RNA和羟脯 氨酸的合成，加速创面肉芽组织生成和上皮细胞增 殖，从而缩短创面的愈合 时间，达到促进压疮表皮快速愈合的目的。也有通过外用“安舒妥”、如意 珠黄膏治疗Ⅲ期压疮等方法使压疮得到了有效控制并逐步达到完全愈合。济 安舒能具有 8h以上的抗菌功能，良好的透气性，能促进肉芽生长并 促进细 胞活化而大量产生胶原纤维，胶原纤维可迅速形成皮肤组织，因此能够更有 效促进创面愈合。

压疮的好发部位
压疮的分期及其病理过程

Ⅰ期(淤血红润期)：局部组织持续性发红或发展为红斑。
⒈在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
⒉受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发 热或者冰凉。 ⒊表明处于“危险状态”

压疮的分期及其病理过程

Ⅱ期(炎性浸润期)：真皮受损，出现水泡、糜烂、浅表溃疡。


⒉因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡。
压疮的分期及其病理过程

Ⅳ期(坏死溃疡期)：皮肤缺损，广泛性损伤，伴有组织坏死或肌 肉、肌腱、关节囊及骨的损伤。 ⒈全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位 有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道。


（3）糖尿病患者，由于胰岛素分泌不足或胰岛素的活性不足，糖、 蛋白、脂肪代谢紊乱，使皮肤出现水肿、干燥、韧性下降，痛觉 减弱、白血球吞噬作用减弱，导致皮肤极易受到损坏。 （4）老年人由于表皮细胞的生物氧化、能量代谢过程降低，皮肤预防

1加强护理管理：国内将压疮预防重点放在加强护理管理， 实行床边挂翻身卡，标明患者卧位及翻身时间以便检查。实行压 疮报告制度，便于护理部、质控小组管理。一旦发生压疮，当事 人将受到相应处罚。 国外护理认为，积极评估患者情况是压疮预防的关键一步，要求 对患者发生压疮的危险因素作定性、定量综合分析，常用Braden 压疮评分法，分值越少，发生率越高，已在世界各医疗单位临床 应用。我院开始使用了压疮风险评估表，针对每例患者进行压疮 风险评估，并根据评估的分值制定相应的护理计划。
形成压疮的危险因素

2.剪力、摩擦力：摩擦力、剪力虽不能单独造成，但可促进和加 重溃疡发生。剪力是指不同层次或部位的组织间发生向不同方向 产生的一种力，剪力与压力共存时，皮肤动脉血流减少得更多。 摩擦力是机械力作用于上皮组织，能去除外层保护性角化皮肤， 增加对压疮的易感性，床铺皱褶不平、存有渣屑等搬动拖拉患者 时产生较大摩擦力。
压疮的预防

6.避免潮湿、摩擦、排泄物的刺激及使用边缘不光滑的便器。温 水擦浴：由于皮脂及脱落的表皮与外界的细菌及尘埃结合，附着 于皮肤表面，有利于细菌的生存，所以要经常给患者温水（39～ 41℃）擦浴，同时观察是否存在压疮发生的危险因素，如有无红 肿、有无赘生物。保持床铺的干净整洁，床单平整，患者衣服穿 戴整齐干净等是减少摩擦力的有效方法。

是由局部组织长时间受压血液循环障碍，局部组织缺血、缺 氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死，客观的认识压疮危险因 素，进行有效预防措施，给予正确的创面处理，是重症监护病房 预防和护理压疮的有效途径。
形成压疮的危险因素

1.压力：引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力， 特别在身体骨头粗隆凸出处。当压强超过正常毛细血管压时(静脉 端压力为12mmHg，动脉端为35mmHg)时，受压组织持续性缺血、 缺氧，无氧代谢产物堆积，对细胞的毒性作用致使细胞变性坏死， 皮肤弹性降低或消失、变色，形成水泡或表皮脱落，引起局部组 织变性坏死。在临床中，肥胖，胸、腹水或水肿患者的超常体质 量，可增加特重部位的压力。如果压力能够及时缓解，使受压的 血管扩张，则可重新恢复血供和氧供。而当913kPa/cm2持续2h以 上时，组织中会有中性粒细胞或淋巴细胞浸润，产生不可逆的组 织损坏。毛细血管灌注压约30mmHg（4kPa），为正常血压的1/4。 在皮肤和皮下组织内，特别是在骨隆突部位，体质量的压力超过 毛细血管压力，引起血液阻断和缺氧，压迫时间过长，可导致组 织坏死
压疮各期的护理

5.坏死溃疡期：处理原则是清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长， 用20mL注射器分别抽取3%双氧水，生理盐水，以每秒2mL的速度推出水流， 由创面中心环形加压向外冲洗，从而形成涡流式水流，反复冲洗至创面清洁。 克服了以往用消毒棉球擦洗伤口易损伤肉芽组织，棉纤维易残留于伤口内引 起异物反应，影响组织愈合的缺点。然后再用络合碘对创口消毒。适当清创 清除坏死组织，可用外科法、机械法及化学酶法、自溶法等。外科扩创是最 有效的方法，锐物清创最迅速，可用手术刀或剪子除去腐肉及痂直至暴露健 康组织后使用美宝，MEBO(湿润烧伤膏)可改善创面的血液供应，促进液化， 促进坏死组织的无损伤脱落，有利于皮肤缺损区的创缘收缩、缩小，有利于 上皮的爬行，及自行愈合。TDP照射有利于血液循环，对机体有促进新陈代 谢，消炎镇痛的作用，此法治疗压疮治愈率高，疗程短，促进肉茅组织生长， 使用方便，无不良反应，促进愈合，是治疗压疮的较好方法，每日使用红外 线灯或周林频谱仪照射压疮创面15～20min，对创面组织的再生和修复起到 了一定的辅助作用

压疮各期的护理

2.淤血红润期的护理：临床表现以局部皮肤暗红色、肿胀、灼热、 疼痛为主症，皮肤的完整性尚未破坏，及时治疗，有望完全恢复 正常而不溃烂，对于此期患者，首先应给予铺气垫床，2h翻身1 次，翻身时双手伸入患者肩下、臀下抬起患者，挪动位置，避免 摩擦患者。对于骨折等不能翻身的患者，可给予臀下垫软枕（软 枕的高度约5cm）使身体稍侧卧，以减轻骶尾部垂直受压，30min 后抽掉软枕，间隔5~10min再在对侧垫软枕。能自理者教会患者 抬臀2～3min，每天16～20次，以减轻骶尾部受压。其他不能移 动的受压部位同样可垫软枕以减轻垂直受压。为了增加皮肤的耐 受性，对于此期患者还可以贴透明的护皮膜。每5～7d更换1次敷 料，直至表皮愈合。对于压红的患处也可使用，因其可减轻皮肤 的表面阻力，减轻皮肤与床的摩擦力，易于翻身，可以预防压疮 发生。淤血红润期:红肿热痛均消失为愈合，红肿消失、热痛减轻 为显效，红肿热痛均减轻为有效

压疮的预防

2.避免局部长期受压：瘫痪、偏瘫、截瘫、脑瘫、昏迷、使用支 架或石膏托的，麻痹、营养不良的，身体衰弱及疼痛的患者，老 年人、使用镇静剂的患者，应根据所制定的护理计划给予定时翻 身，以减轻局部组织长期受压。对于神志清醒，生活能部分自理 的患者鼓励并协助患者及时更换体位，同时按摩受压部位，使之 尽快恢复正常血液循环。在身体与床的空隙处，可垫以软枕或海 绵垫，以支持身体，使其稳固。骨隆突及受压部位垫以气圈，以 减轻局部压力。



⒉有可能造成骨髓炎；可以直接看见或触及骨头/肌腱。
⒊因解剖部位不同，深浅表现也不同：如鼻梁、耳朵、枕骨处、 踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；而脂肪较多的部位此阶段 压疮可能形成非常深的溃疡。

根据伤口的颜色分为： （1）红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织，清洁或正在 愈合的伤口属于此类； （2）黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌，一般黄色伤 口又指感染伤口；
压疮的预防

5.适当使用防压疮气垫床：电动防压疮气垫床是通过规律循环， 间隔2.5～3min交替充放气的方式，不断改变患者受压部位的受压 点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，以减 轻压力所导致的疼痛，可免去人工按摩。由于气垫床的按摩功能， 可使长期卧床患者免患压疮，对以形成的压疮，可加速结痂，减 轻患者的痛苦与家属的护理任务。
形成压疮的危险因素

3.潮湿：皮肤经常受到汗液、尿液、渗出液、引流液等代谢产物、 酸性物质的刺激，使表皮的角质层松软，酸性保护膜被破坏，亦 可导致压疮的发生
形成压疮的危险因素

4.组织耐受力下降： （1）低蛋白血症造成的胶原纤维或弹力纤维变性退化、真皮变薄， 肌肉萎缩，皮肤柔韧性消失，对压力的承受能力减弱 （2）各种原因引起的水肿可压迫微血管，使皮肤营养血流减少， 皮肤弹性降低。
压疮的相关知识
薛培杰
压疮的概况

有文献报道，一般医院压疮的发生率为2.5%—8.8%，高达11.6%， 脊髓损伤患者的发生率在25%—85%，且8%与死亡有关. 老年住院患者，发生率为10%—25% 一直是基础护理工作中的重中之重，也是评价护理工作质量的 重要指标，也是护理领域中的难题

压疮定义
压疮的预防

3.改善全身营养状况：对全身情况极差的患者，应纠正全身营养 状况，根据病情制定详细周密的营养调配方案。可采取口服营养 支持，必要时给予静脉高营养以及输血、血浆等，使血红蛋白、 白蛋白维持在正常水平。
压疮的预防

4.建立难免压疮申报、批准制度：压疮发生率是护理质量主要评 价指标之一。但在一些情况下，现有的护理手段难以预防压疮的 发生。因此有人认为，应建立难免压疮申报、批准制度，申报条 件以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰 竭等病情需严格限制翻身为基本条件，并有大小便失禁、高度水 肿、极度消瘦3项中的1项可申报难免压疮。经有关管理人员到病 区核实后批准并登记在册，以引起护理人员对该患者的高度重视， 同时建立翻身卡，加强床旁交接，尽可能避免压疮的发生。.