低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正 常容量水平
液体治疗
推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，
但没有证据支持哪一种类型液体更好（1 B）
推荐意见2：液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械
通气患者需达到12 mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1 C)
代谢需求增加：对ScvO2和乳酸的监测, 识别早期心功能障碍和全身组织缺氧
细胞病理性缺氧与组织氧利用受损：细胞氧摄取和氧利用的生物能量学也受损
早期液体复苏
严重脓毒症和脓毒症休克早期血流动力学特点： 低血容量性休克 心源性休克 分布性休克 毛细血管漏出增加
液体复苏——纠正系列血流动力学状况
早期液体复苏
正常血容量对于重症病人几乎没有意义，我们的治疗目标不 是恢复正常血容量，而是使血容量与心血管状态相匹配
心衰病人：
正常容量肯定超负荷，与心脏匹配的容量是绝对的低容量 只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量 只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
剂量20ug • kg-1 • min -1)
( 2 C)
早期液体复苏
液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
低血压状态 或
血乳酸升高(≥4 mmol/L)
目标导向性治疗 EGDT
early goal-directed therapy
早期液体复苏
目标导向性治疗：EGDT (early goal-directed therapy)
致病因素
直接或间接作用于 巨噬细胞、枯否细胞等
产生细胞因子
TNF-α IL-1、IL-6、IL-8 其他继发性炎症介质的产生
SIRS MODS
激发炎症连锁反应 瀑布效应
失控性反应
脓毒症的流行病学
全球估计每年1800万例脓毒症 发病率3/1000，每年以1.5％速度增加 总体医院病死率28.6％
严重脓毒症病死率25～30％； 脓毒症休克40~70%； 全球每天死亡1400人（高于AMI、肺癌、乳癌）；
组织缺氧：
心血管功能不全和全身组织缺氧是导致脓毒症患者并发症和病死 率增加的重要原因之一
全身组织缺氧可出现在低血压发生之前，进一步引起内皮细胞激 活和全身炎症反应
机制：前负荷降低：左心室功能障碍和血管扩张
血管调节功能障碍：血流分布紊乱和血管床调节控制功能丧失
心肌抑制：是15%严重脓毒症患者的主要血流动力学特征
第2步:充分液体复苏后仍存在低血压 • 给予升压药使MPA≥65mmHg • 首次液体负荷量后即联合升压药维
持MPA，同时继续补液 目标： MPA≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
对容量管理的基本认识
初始液体复苏尽早进行
推荐意见1：前6小时的液体复苏目标
（1 C）
中心静脉压 8-12mmHg
动脉平均压 ≥65mmHg
尿量 ≥ 0.5 mL • kg-1 • hr -1
中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 ≥70%或65%
推荐意见2：若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应
输红细胞悬液使 Hct≥30%，和(或)输注多巴酚丁胺（最大
推荐意见3：应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善（即动脉压、
心率、尿量）就继续补液（1 D） 在开始30分钟内，至少要用1000 ml晶体液或300~500 ml胶体液。对 于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D）
基本概念——SIRS
诊断标准：
具有下列四项诊断标准中的二项即可:
（1） 体温＞38℃或＜36℃ （2） 心率＞90次/min （3） 呼吸＞20次/min
二氧化碳分压＜4.27kPa（32mmHg） （4） 白细胞计数＞12.0×109/L
或＜4.0×109/L或中毒颗粒＞0.10
SIRS和MODS的病理生理机制
是指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后最 初6小时内，达到血流动力学最适化，并解决全身 组织缺氧
通过纠正前负荷、后负荷、组织氧含量，达到 组织氧供需平衡的目标
第1步：继续补液 每30分钟给予负荷量晶体液或胶体液 CVP：一般： 8~12mmHg
呼吸机：12~15mmHg 高腹压：12~15mmHg 目标：心脏指数改善25%~40% 50%低血压状态得以纠正
2008严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南
内容
早期液体复苏
血制品的使用
诊断
机械通气
抗生素治疗
镇静、镇痛和肌松剂
病因治疗
血糖控制
血管收缩药
肾脏替代治疗
正性肌力药
预防深静脉血栓形成
皮质类固醇
预防应激性溃疡
活化蛋白C
选择性肠道净化治疗
早期液体复苏
早期液体复苏：
应在确定存在组织低灌注第一时间，不是入住ICU后
★ 是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的
临床过程。
★ 临床上包括两种情况：
1. 由细菌感染引发（全身性感染，脓毒症）； 2. 由非感染性病因（多发性创伤、大量输血、烧伤、
低血容量性休克、急性胰腺炎和药物热等）引发；
基本概念——SIRS
SIRS：
指机体在各种严重感染、创伤、烧 伤、缺氧 及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的 一种失控的全身炎症反应的统称。
治疗耗资巨大，占ICU消费的40％
脓毒症与巴塞罗那宣言
巴塞罗那宣言
2002年10月，巴塞罗那召开的欧洲危重病医学学术会 议由SCCM、ESICM、ISF共同签署全球性拯救脓毒症运 动（Sபைடு நூலகம்C） S1：呼吁医务人员、卫生机构、政府、公众重视脓毒症 S2：制定管理指南，旨在改善预后 S3：指南的临床应用和疗效评估，修订指南
ICU危重病人的液体复苏
重症医学科
基本概念
炎症反应：
是机体抗病和修复 的反应
是一种保护性防御 过程
基本概念
全身炎性反应综合征（SIRS）：
(systemic inflammatory response syndrome)
★ 1991年美国胸科医师学会(ACCP)与危重病医学会
(SCCM)联席会议委员会提出的概念