“AB”轮沉没事故调查分析报告姓名：张雨梦学号：22201433912015/7/1摘要一、事实陈述1、船舶资料2、配载情况3、天气情况二、事故经过三、事故原因分析四、安全建议某年10月17日，某公司控股企业股份有限公司（以下简称某公司）所属客滚轮“AB”轮，自大连驶往烟台途中，于38°28′.0N（北纬）、121°34′.0E（东经）附近海域沉没。
船上162人（36名船员，126名旅客）中1人死亡，1人失踪，其余124旅客及全体船员全部获救，其中有57人受伤，船、车、货全损，直接经济损失约3500万元。
一、事实陈述1.船舶资料总吨8264；净重2479；总长105.6米；两柱间长96.0米；型宽18.8米；型深10.55米；主机型号：MAK12MU 453AK 四冲程柴油机；主机功率3310千瓦；额定转速600转/分；空载/满载吃水2.795/4.40米；空载/满载排水量2853.7/5104.2吨；乘客定额362人；船舶类型：单机单舵的艉机型船舶（有艏侧推装置）；建造时间1978年；建造地点丹麦；船籍港烟台。
“AB”轮1998年3月在香港接回，4月中旬到天津新港船厂进行修理改造，7月底完工。
天津船检局对其进行进行检验，合格后发放检验证书簿和适航证书。
1999年9月27日，大连船检局对其换发适航证书，并在适航证书中限定了以下航行条件：1、限7级风以下航行；2、营运中的纵倾应限制在艉倾0—0.57米之间；3、营运中航速最大不应超过12节；4、所有重载货车装于二层甲板，双层底上尽量装车，装于一层甲板的应为空载和轻载车辆。
船员证书齐全有效。
2.配载情况一层车辆甲板：共9辆。
其中包括5辆小货车（1辆无货）和4辆长厢单车；二层车辆甲板：共29辆。
其中27辆重载，1辆空载，另有1辆卧铺大客车。
据船员所述，每辆车的车轮均有木楔固定，共17台车辆用固定链条加固。
其中，一层车辆甲板的9辆车均未加固定链条；二层车辆甲板中除艏位一排四台车加有固定链条四根外，另有13台车加有固定链条二根，车辆横向间距约50公分，纵向间距约100公分。
车/货估计总重量共约400吨。
其中，一层车辆甲板9辆车货共约66吨，二层车辆甲板29辆车货共约334吨。
3.天气情况开航时，大连港区内风向为西北风，风力5—6级，轻浪，视线良好；火灾发生前，“AB”轮所在海域风向为西至西南风，风力6—7级，随着船舶远离陆地遮蔽而风浪逐渐增大；船舶沉没前，“AB”轮所在海域西北风7—8级，浪高4—5米。
通过大连气象台核准气象资料，事故发生前后，正有一冷锋经过事故海域。
二、事故经过1999年10月17日0310时，“AB”轮经大连港务监督签证，载旅客126人，船员36人，各种车辆38台（船舶未超载），离大连港开往烟台。
0345时，船位38°56′.6N/121°45′.6E,航向185°，船长离开驾驶台，二副在驾驶台指挥。
0350时，大副上驾驶台接班，令主机定速。
0357时左舷正横大连港H0号浮，大副报告黄白嘴交管站，手操舵改为自动舵，航向178°，航速约12节。
海面西北风5—6级，轻浪，视线良好。
0416时，船位38°49′.7N/121°45′.3E，转向至190°，风向转为西到西南风，风浪加大。
0430时，船舶摇晃加剧，横摇5°左右，船长上驾驶台，示意大副为减少横摇可适当改变航向，大副将航向改为210°，自动舵改为手操舵。
船长认为一切正常，又离开驾驶台。
0450时，水手长同一名水手到汽车舱巡视检查，未发现异常情况。
0500时，船舶通过遇岩，西南风，风力7级，浪明显增大，为减少横摇，大副将航向调至230°.0535时，船首偏左约半海里有一渔船自动向西航行。
为避让渔船，大副告诉操舵一水从渔船船尾通过，一水操左舵20°，船体产生大于10°的横摇，大副令其改为左舵10°，将航向调至210°.让过渔船后，大副告诉一水回到航向230°，一水操右舵15°，将航向恢复至230°，此间也有7°左右的横摇。
此时，船体出现右倾。
0545时，水手长到驾驶台向大副了解横摇原因后，大副让他同一水再次到汽车舱巡航。
0548时，水手长和一水走到一层甲板，发现上甲板的逃生孔有黑烟冒出，二人接着沿旅客通道向汽车舱楼梯跑去，在通道的中间平台发现二层车辆甲板浓烟很大，并向后扩散。
他们无法继续下舱，急忙跑回驾驶台报告。
船长被叫上驾驶台，鸣火警警报，令机舱人员开消防泵，下令备车，右满舵，组织人员救火。
0550时，航向000°，船长决定返回大连港。
在船员没有进入汽车舱探明火情、亦未采取关闭通风装置的情况下，消防水从上甲板逃生孔向舱内喷射，两层汽车舱喷淋系统全部启动，对整个一层、二层车辆甲板喷水施救。
0610时，航向为330°。
0620时，高频报告大连海监局黄白嘴交管站，船舶概位38°28′.0N/121°34′.0E,请求救助。
0625时，大连海监局通航处值班室接到黄白嘴交管站报告后，立即组织救助。
0630时，船体右倾加剧。
0636时，减速、前进二。
0640时，用单边带向某公司报告。
0645时，舵机失灵，但始终没有启用应急舵；同时，驾驶台断电；机舱人员将主机停车。
0656时，船长下令弃船，开始释放救生艇筏，由客运主任、部分船员组织旅客离船。
但组织混乱。
一人在落水后死亡。
另外一人失踪。
0659时，船长下令抛双锚，各6节甲板。
0700时，船位38°29′.1N 121°34′.6E。
0721时，火势加剧，船体右倾6°--7°。
0820时，船长等最后一批船员上左舷救生艇离船，船体右倾10°左右。
附近渔船已将部分旅客救起。
但船员下船时喷淋泵和消防泵还处于工作状态。
1030时，船舶沉没。
经天津海监局海测大队10月25日扫海测量，沉没位置为38°28′56″.18N,121°34′43″.32E。
三、事故原因分析(一)气象、海况恶劣是这起事故的客观原因和重要原因开航时，大连港区内风向为西北风，风力5—6级，轻浪，视线良好；火灾发生前，“AB”轮所在海域风向为西至西南风，风力6—7级，随着船舶远离陆地遮蔽而风浪逐渐增大；船舶沉没前，“AB”轮所在海域西北风7—8级，浪高4—5米。
通过大连气象台核准气象资料，事故发生前后，正有一冷锋经过事故海域。
(二)船长决策失误，操纵不当是这起事故的主要原因1、“AB”轮在开航前收到当天大连气象台发布的寒潮警报，但是船长对这一季节性恶劣气候的形成和影响缺乏足够的认识和准备，盲目指挥船舶开航出港。
应对风浪过程中，船舶大角度横摇，舱内车辆及其货物倾斜、翻倒、移位、碰撞，使汽车油箱内燃油外泄，汽车相互撞击磨擦产生的火花或汽车电源线短路打火引起火灾。
进而导致舵机因通往舵机间的通道被大火封堵而无法启用，船舶失控。
2、船长采取向右掉头措施，并企图返回大连港，船舶掉头后因风压造成船位进一步大幅度向下风漂移；使该船处于只有采取接近横风横浪航行才能返回烟台港的困难和危险境地。
3、船舶失火后，在船员没有进入汽车舱探明火情、亦未采取关闭通风装置的情况下，消防水从上甲板逃生孔向舱内喷射，两层汽车舱喷淋系统全部启动，对整个一层、二层车辆甲板喷水施救。
4、船长对船舶倾覆可能性及其严重后果估计不足，没有及时宣布弃船，也没有组织旅客重新回到甲板，致使船舶倾覆时多数旅客扣在舱内。
舵机失灵，但始终没有启用应急舵；同时，驾驶台断电；机舱人员将主机停车。
(三)车辆超载、系固不良是这起事故的重要原因1、“AB”轮所载车辆中，经核实的一层车辆甲板：共9辆。
其中包括5辆小货车（1辆无货）和4辆长厢单车；二层车辆甲板：共29辆。
其中27辆重载，1辆空载，另有1辆卧铺大客车。
2、据船员所述，每辆车的车轮均有木楔固定，共17台车辆用固定链条加固。
其中，一层车辆甲板的9辆车均未加固定链条；二层车辆甲板中除艏位一排四台车加有固定链条四根外，另有13台车加有固定链条二根，车辆横向间距约50公分，纵向间距约100公分。
由于甲板汽车舱所载车辆没有有效系固，造成车辆及货物因船舶大角度操纵和大风浪航行颠簸、摇摆而发生倾斜、移位、碰撞，进而引发火灾，导致舵机失灵、船舶失控。
四、安全建议、其一，海上的救援机制亟待完善。
“AB”轮的航线是大连到烟台，途中失事时，渤海湾水域搜救能力存在不少缺陷，如客滚船与渔船、军船之间的通信不畅，救助手段落后，救助及时性差，救助船舶的航速较低，救助设施可靠性难以保证等。
而救助指挥协调的时效性以及海上专业救助能力更有待进一步提高。
其二，必须建立起严格的问责制。
这起事故的教训极为深刻，不仅是对航运部门和单位的一个严重警示，也是对全国其他部门和单位的严重警示。
各地区、各部门及各单位要从这起特大海难事故中认真吸取教训，全面、深入贯彻落实党中央、国务院关于安全生产工作的一系列重要指示，采取一切有效措施，切实加强安全生产管理，坚决纠正玩忽职守、违章指挥、违章作业的恶劣行为，保障国家和人民群众生命财产的安全。
对于重大事故的责任人，必须严肃处理，依法追究其法律责任，对任何人不得姑息宽容。
其三，海上人命救助立法的缺失。
航海自古就是一项冒险事业，经常面临船货沉没、船员遇难的悲剧，现代虽然航海科技发达了航海风险大大降低，但海难还时常发生。
世界各航海国家一直重视海难救助，尤其重视对海上人命的救助，通过立法进行规范。
然而我国的立法还很不完善，难以起到鼓励、敦促救助人进行海上人命救助的目的，这次海难在某种程度上凸显了我国立法的缺陷。