固定资金 万元
注册资金 万元
上年度
业务概况
门诊人次
急诊 人次
入院 人次
出院 人次
出诊 人次
收入 万元
支出 万元
平均每一门诊人次医疗费 元
其它：
基本
设备
诊断床 个，观察床 张，办公桌 张，办公椅 张，听诊器 个，血压计 个，体温计 根，压舌板 个，耳鼻镜 个，身高体重器 台，清创缝合包 个，出诊箱 个，纱布罐 个，方盘 个，接种包 个，紫外线灯 盏，氧气瓶 个，高压灭菌锅 个，污物桶 个，药橱柜 个，其它：
卫生服务站（村卫生室）校验申请书
单位名称（公章）
单位地址
登记号
所有制形式
法人
姓名
性别
出生年月：
专业：
职务
职称
学历：
电话：
负责人
姓名
性别
出生年月：
专业：
职务
职称
学历：
电话：
诊疗科目
单位电话：
有效期自 年 月 日至 年 月 日
校验年度：
批准时间：
房屋产权：
建设面积 m2
业务用房面积 m2
床位 张
牙椅 张
执业人员情况
姓 名
性别
年龄
学历
执业证书号码
备 注
平面图和四邻标志（村、组、门牌号或标志性建筑）
单位自查意见：
负责人签字： 公章
年 月 日
卫生院复审意见：
卫生院院长签字： 公章
年 月 日
卫生局审批意见：
审核人： 年 月 日 批准人： 年 月 日