院长（签字）
（公章） 年 月 日
教务处
审核意见
处长（签字）
（公章） 年 月 日
校领导
审批意见
（此栏退学填写）
主管校长（签字） 年 月 日
说明：1、本表空白可复印，也可到各学院教学办公室领取或在教务网站下载。
2、本表一式三份，教务处、学院、学生本人各一份。
3、审批完成后，务必到教务处教务科办理异动手续。
山西师范大学本科生学籍异动审批表
姓 名
性别
身份证号
学号
年级
入学时间
年 月
所在学院
所在专业
班号
异动后学院
异动后专业
异动后班号
异动类型
○休学○退学 ○参军 ○复学 ○留级 ○试读 ○其它
备注
学籍
异动
理由
学生（签名） 年 月 日
校医院
审核意见
（此栏因病学籍异动填写）
院长（签名）
（公章） 年 月 日
学生所在学院审核意见