主诉（病史摘要）：
基础病/并发症:
Brunn strom 运动功能分级： 上肢 级、 手 级、 下肢
级
坐/站平衡：坐位 级
站位
级 协调障碍：上肢
下肢
肌力评定：
肌级、
肌级、
肌级、
肌级
肌级、
肌级、 肌级、
肌级 肌张力： 肌级、
肌级、 肌级、
肌级
深感觉： 浅感觉： 巴氏征:左
右
踝阵挛:左
右
ROM/疼痛/肿胀:
姓名: 性别:
诊断:
XX 医院康复医学科
康复治疗评定表
病案号: 床号:
年龄:
职业: 联系电话:
病程:
利手：左（）、右（）
ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左
其它: 康复目标: 目前要解决的主要问题: 康复计划（措施）
病例讨论意见:
病例讨论意见（目标）： 康复计划（措施）：
复查日期：
签名:
Brunn strom 运动功能分级：
上肢 级、 手
级、 下肢
级
坐/站平衡：坐位
级 站位
级
协调障碍 :上肢 下肢
肌力评定：
肌
级、
肌 级、
肌
级、
肌
级
肌 级、 肌 级、 肌 级、 肌 级
肌张力： ________ 肌_级、 ________ 肌_级、 __________ 肌_级、 _________ 肌_级
功能评估：日期：
治疗师签名：
复查日期：
签名：
Brunn strom 运动功能分级：
上肢 级、 手 级、
下肢
级
坐/站平衡: 坐位 级 站位
级
协调障碍：上肢
下肢
肌力评定：
肌 级、 肌 级、 肌级、
肌
级
肌
级、 肌 级、 肌级、
肌 级 肌张力： 肌 级、
肌
级、 肌级、
肌
级
深感觉：
、浅感觉 :
、巴氏征:左
右
踝阵挛:左
右
胀：
ADL: MMSE:
单腿支撑时间 左 右
ROM/疼痛/肿
深感觉: ____ 、浅感觉: _____ 、巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左_右 ______________ ROM/疼痛/肿胀：
ADL: ______ MMSE: ______ 单腿支撑时间：左_____________ 右______
病例讨论意见/出院评价：
康复计划（家庭训练）：
康复治疗记录
本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合!。