护理目标
护理措施
签名
效果评估
停止日期
签名
观察病情：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：□及时□不及时原因
病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是：□转科、□转院
神经系统：□无□有：
护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无□有；③跌倒：□无□有；④压疮：□无□有；⑤走失：□无□有；
其
它
患者及家属注意事项：
护理计划:：
评估等级：□一般□病重□病危处置结果□普通病房□重症监护室
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
收集资料时间提供资料者
评估护士签名主管医师签名护士长签名
管道情况：□无□有：
出入院诊断：
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
护理记录单
科室床号姓名性别年龄住院号
日期
时间
护理记录
护士签名
护理计划单
科室床号姓名性别年龄住院号
开始时间
护理诊断
住院病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
大小便：□正常□异常：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg.
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：
住院病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
基
本
情
况
评
估
主诉：
过敏药物或食物：□未发现□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
家族遗传及传染病史：□无□有：
评估等级：□一般□病重□病危
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常□异常：