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皮肤的评估技术规范

皮肤的评估技术规范
一、操作目的
1、正确评估患者皮肤的清洁度、颜色、温度、湿度、弹性等状
况。

2、为预防皮肤感染及并发症的发生提供依据。

二、评估要点
1、评估皮肤的颜色、清洁度、温度、湿度、弹性等情况。

2、评估毛发及指甲的情况。

3、评估皮肤是否存在水肿。

4、评估皮肤的冷热感觉情况。

5、评估受压皮肤的情况。

三、物品准备
1、评估者:检查者双手应暖和;
2、环境:光线充足、私密,室温 24-26℃;
3、患者:充分暴露检查部位,采用自然体位。

四、操作要点
1、核对患者的床号、姓名、住院号。

2、评估患者皮肤颜色,有无发绀、苍白、发红、黄染、色素沉着,有无皮疹、丘疹、水疱、破损、伤口、出血点、瘀斑和硬结等异常情况,了解其分布特点、形态大小、范围和性质。

3、询问患者皮肤有无瘙痒、疼痛或不适感,其持续时间及消失时间、发展顺序、加重原因、用药史等,对日常活动有无影响。

4、评估皮肤的清洁度、湿度、温度,是否干燥或潮湿,有无污
垢,有无发热或发冷。

5、评估皮肤的弹性,用食指和拇指将手背内侧皮肤捏起,检查皮肤的弹性。

6、评估患者毛发的光泽、清洁情况,观察指甲颜色、光泽、清洁情况,
有无斑点、发绀。

7、评估患者是否存在水肿,观察眼睑、颜面有无浮肿,腹部、四肢有无水肿,腹部叩诊有无移动性浊音,用手指压胫前或踝部皮肤,判断水肿的性质。

8、用冷或温暖的物品接触手背或足背皮肤,检查皮肤的冷热感觉。

9、评估受压皮肤的情况,患者活动能力、肢体活动度,有无被动体位,观察受压皮肤的颜色,有无红肿热痛、水疱、破溃,有无大小便失禁、皮肤受潮等。

10、记录评估的阳性结果及潜在危险因素。

11、操作速度:完成时间 5 分钟以内。

五、指导要点
1、告知患者或家属进行皮肤评估的目的。

2、向患者或家属解释操作方法,取得患者的配合。

3、对儿童进行皮肤评估时,给予适当的玩具和书籍吸引,以便配合检查。

4、主要观察部位:病变局部、面部、巩膜、结膜、口唇、四肢、指甲、手指、足趾、乳头、乳晕、外生殖器等。

六、注意事项
1、皮肤皱褶平复缓慢为皮肤弹性减弱,常见于消耗性疾病、营养不良、严重脱水等患者。

2、评估皮肤的冷热感觉时,偏瘫、糖尿病患者易发生感觉异常,注意防止冻伤和烫伤。

3、长期卧床、危重、大小便失禁、营养状况差、活动受限的患者易发生压疮,注意受压和骨突部位的评估。

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