中建三局第二建设工程有限责任公司安全专项资料标准表格安全生产监督管理部2011-××-××发布目录一、安全策划 (1)安全生产标化策划书审批表 (2)危险源辨识清单 (3)重大危险源及其控制计划 (4)环境因素识别与评价清单 (5)重要环境因素及其控制计划清单 (6)法律法规和其他要求一览表 (7)企业安全生产费用投入计划表 (8)工程项目安全生产费用投入计划表 (9)二、安全交底 (10)安全技术交底汇总表 (11)安全技术交底表 (12)三、安全验收 (13)基坑支护验收表 (14)落地式（悬挑）脚手架搭设验收表 (15)工具式脚手架安装验收表 (17)落地式卸料平台搭设验收表 (19)悬挑钢平台安装验收表 (20)临边洞口防护验收表 (21)模板支撑系统验收表 (22)高大模板工程混凝土浇筑核准表 (23)施工现场临时用电验收表 (24)电动吊篮检查验收表 (26)施工机械安装验收表（龙门架及井字架物料提升机） (28)施工机具安装验收表（其他中小型） (29)四、安全检查 (30)项目安全检查记录表 (31)安全员监理日志 (32)五、整改反馈 (33)安全隐患整改通知单 (34)在建工程重大安全隐患局部停工整改令 (35)安全罚款通知单 (36)六、教育培训 (37)安全培训教育记录表 (38)班前安全活动记录 (39)七、应急管理 (40)应急预案审批表 (41)应急预案传达（培训、演习、评价）记录表 (42)职工伤亡事故快报表 (44)工人职员伤亡事故登记表 (45)八、分包管理 (46)工程分包单位名录 (47)特种作业人员登记表 (48)九、消防管理 (49)施工现场动火证 (50)十、责任考核 (51)安全生产责任制考核表 (52)项目经理安全生产责任制考核表 (53)项目书记安全生产责任制考核表 (55)生产经理安全生产责任制考核表 (56)技术负责人安全生产责任制考核表 (57)商务经理安全生产责任制考核表 (58)安全总监安全生产责任制考核表 (59)安全管理人员安全生产责任制考核表 (60)现场责任工程师安全生产责任制考核表 (61)材料工程师安全生产责任制考核表 (62)十一、各类报表 (63)工伤事故月报表 (64)危险性较大的分部分项工程安全监管台帐 (65)中建总公司施工企业节能减排工作统计表（试行） (66)分支机构项目安全标化实施情况年季度统计表 (69)编制说明为了推进公司安全管理资料标准化、规范化、同质化，结合总公司、局、公司手册相关文件，现将安全资料表格汇编成册，并作出如下说明：1、地方政府主管部门有规定表格的以当地表格为准2、地方政府主管部门无表格的，以本手册表格为准本手册是公司企业标准，解释权归公司安全生产监督管理部。
一、安全策划序号表格编号1 安全生产标化策划书审批表表A1-12 危险源清单表A1-23 重大危险源及其控制计划表A1-34 环境因素识别与评价清单表A1-45 重要环境因素及其控制计划清单表A1-56 法律法规和其它要求一览表表A1-67 企业安全生产费用投入计划表表A1-78 工程项目安全生产费用投入计划表表A1-8安全生产标化策划书审批表工程名称编制人（项目经理）编制日期年月日评审意见评审部门负责人企业审批部门工程部门技术部门质量安全部门人力资源部门财务资金部门审核企业安全总监：审批企业主管生产领导：3危险源辨识清单表A1-2序号 作业活动危险源可能导致的事故风险级别计划控制措施 （a ～f ）备注注：控制措施中，a 为制定目标、指标及管理方案；b 为制定管理程序；c 为培训与教育；d 为应急预案与响应；e 为加强现场监督检查；f 为保持现有措施。
编制/日期： 审核/日期： 批准/日期：4重大危险源及其控制计划表A1-3序号 作业活动危险源可能导致的事故风险级别计划控制措施 （a ～f ）备注注：控制措施中，a 为制定目标、指标及管理方案；b 为制定管理程序；c 为培训与教育；d 为应急预案与响应；e 为加强现场监督检查；f 为保持现有措施。
编制/日期： 审核/日期： 批准/日期：5环境因素识别与评价清单表A1-4填表部门： 填表人： 填表日期： 年 月 日 序号 活动/产品/服务环境因素环境影响排放 去向 数量/频率时态 状态 现有控制 方式 评价方法 评价分值 是否重要环境因素a b c d e M 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.Ⅰ：直接定性判断法 Ⅱ：多因素评分法 Ⅲ：等标污染负荷法—频率法审核： 批准： 批准日期： 年 月 日6重要环境因素及其控制计划清单表A1-5序号 作 业 活 动 环境因素 环境影响 显著程度控制措施 （a ～f ）备 注 1 2 3 4 5 6控制措施（a ～f ）a ：制定目标、指标管理方案；b ：运行控制；c ：培训与教育；d ：应急预案；e ：加强现场监督检查；f ：保持现有措施。
7法律法规和其他要求一览表序号 法律法规及标准名称编 号实施时间获取渠道适用条款适用重要环境因素/重大危险源管理部门 1 2 3 4 5 6 789 108企业安全生产费用投入计划表序号 项目计划投入时间合计1234567891011121 安全生产宣传教育培训费用2 安全检测设备购置、更新、维护费用3 重大事故隐患的评估、监控、治理费用4 事故应急救援器材、物资、设备投入及维护保养和事故应急救援演练费用5 安全保证体系、安全评价及检验检测支出6 保障安全生产的施工工艺与技术的研发支出7 安全奖励经费等合计工程项目安全生产费用投入计划表序号项目计划投入时间合计1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 121 个人安全防护用品、用具2 临边、洞口安全防护设施3 临时用电安全防护4 脚手架安全防护5 机械设备安全防护设施6 消防设施、器材7 施工现场文明施工措施费8 安全教育培训费用9 安全标志、标语等标牌费用10 安全评优费用11 专家论证费用12 与现场安全隐患整改等有关的费用支出13 季节性安全费用14 施工现场急救器材及药品15 其它安全专项活动费用合计9二、安全交底序号表格编号1 安全技术交底汇总表表A2-12 安全技术交底表表A2-2安全技术交底汇总表安全技术交底汇总表编号工程名称施工单位序号编号安全技术交底名称交底人交底日期备注填表人：日期：安全技术交底表安全技术交底表编号工程名称：施工单位交底部位工种安全技术交底内容针对性交底：交底人签名职务交底时间接受交底人签名注：1.项目对操作人员进行安全技术交底时填写此表；2.签名处不够时，应将签到表附后。
三、安全验收序号表格编号1 基坑支护验收表表A3-12 落地式（悬挑）脚手架搭设验收表表A3-23 工具式脚手架安装验收表表A3-34 落地式卸料平台搭设验收表表A3-45 悬挑钢平台安装验收表表A3-56 临边洞口防护验收表表A3-67 模板支撑系统验收表表A3-78 高大模板工程混凝土浇筑核准表表A3-89 施工现场临时用电验收表表A3-910 电动吊篮检查验收表表A3-1011施工机械安装验收表（龙门架及井字架物料提升机）表A3-1112 施工机具安装验收表（其它中小型）表A3-12基坑支护验收表基坑支护验收表编号工程名称总包单位基坑支护工程施工单位序号检查项目检查内容验收结果1 各类管线保护基础施工前建设单位必须以书面形式向施工企业提供详细的地上（下）管线及毗邻区域内建(构)筑物资料，施工企业应采取保护措施。
2 基坑支护开挖深度超过1.5 米，应根据土质和深度情况按规定放坡或加可靠支撑，边坡设置应符合要求；基坑深度超过5米或不到5 米但情况复杂的，必须编制安全专项施工方案，并组织专家进行论证，经企业技术负责人和总监理工程师签字后，方可施工。
3 临边防护及排水措施开挖深度超过2 米的，必须设立两道防护栏杆，用密目网封闭，夜间应设红色标志灯；雨季施工期间必须有良好的排水措施。
4 其他坑边堆物、堆料、停置机具等符合有关规定；马道或爬梯设置应符合要求；应定期对基坑支护变形情况、毗邻建筑物沉降情况等进行监测。
5 其他增加的验收项目6验收结论：年月日验收人员：总包项目技术负责人：基坑施工单位项目负责人：其他验收人员：年月日落地式（悬挑）脚手架搭设验收表落地式（或悬挑）脚手架搭设验收表编号工程名称总包单位作业队伍总包负责人验收部位搭设高度验收时间序号检查项目检查内容验收结果1 施工方案符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)规范要求悬挑式脚手架和高度20 米以上的落地式脚手架搭设前必须编制安全专项施工方案，附设计计算书，审批手续齐全。
搭设前需有技术交底。
特殊脚手架应有专家论证。
2 立杆基础脚手架基础必须平整坚实，有排水措施，架体必须支搭在底座(托)或通长脚手板上。
纵、横向扫地杆应符合要求。
3 钢管、扣件要求钢管、扣件有复试检测报告。
应采用外径48-51mm，壁厚3-3.5mm的钢管。
钢管无裂纹、弯曲、压扁、锈蚀。
4 架体与建筑结构拉结脚手架必须按楼层与结构拉结牢固，拉结点垂直、水平距离符合要求，拉结必须使用钢性材料。
20米以上的高大脚手架须有卸荷措施。
5 剪刀撑设置脚手架必须设置连续剪刀撑，宽度及角度符合要求。
搭接方式应符合规范要求。
6 立杆、大横杆、小横杆的设置要求立杆间距应符合要求；立杆对接必须符合要求。
大横杆宜设置在立杆内侧，其间距及固定方式应符合要求；对接须符合有关规定。
小横杆的间距、固定方式、搭接方式等应符合要求。
序号检查项目检查内容验收结果7 脚手板及密目网的设置操作面脚手板铺设必须符合规范要求。
操作面护身栏杆和挡脚板的设置符合要求。
操作面下方净空超 3 米时须设一道水平网。
架体须用密目网沿内侧进行封闭，并固定牢固。
8 悬挑设置情况悬挑梁设置应符合设计要求;外挑杆件与建筑结构连接牢固；悬挑梁无变形; 立杆底部应固定牢固。
9 其他卸料平台、泵管、缆风绳等不能固定在脚手架上；脚手架与外电架空线之间的距离应符合规范要求，特殊情况须采取防护措施；马道搭设符合要求；门洞口的搭设符合要求。
10 其他增加的验收项目11验收结论：验收人签名项目技术负责人项目生产经理搭设单位负责人项目安全负责人搭设班组其他验收人员工具式脚手架安装验收表工具式脚手架安装验收表编号工程名称总包单位搭设（安装）单位总包负责人验收部位验收时间序号检查项目检查内容验收结果1 施工方案应有安全专项施工方案及设计计算书，审批手续齐全。
2外挂脚手架架体制作与组装应符合设计要求；悬挂点部件材质和制作、埋设应符合设计要求；采用穿墙螺栓的，其材质、强度必须满足要求；悬挂点强度必须满足要求。