基层关工委“五老”志愿者组成人员情况统计表
填报单位（盖章）：xx乡党委 党组织负责人签字：
注：1.各基层关工委组织的“五老”志愿者队伍应不少于10人。

2.村（社）关工小组组成人员花名册和“五老”志愿者名册由所辖乡收集齐，统一报送；县域辖区内各小学校关工委组成人员花名册和“五老”志愿者名册由县教育局收集齐，统一报送。

基层关工委“五老”志愿者组成人员情况统计表
填报单位（盖章）：xx乡xx村 党组织负责人签字：
注：1.各基层关工委组织的“五老”志愿者队伍应不少于10人。

2.村（社）关工小组组成人员花名册和“五老”志愿者名册由所辖乡收集齐，统一报送；县域辖区内各小学校关工委组成人员花名册和“五老”志愿者名册由县教育局收集齐，统一报送。