心肌梗死精
ST段抬高型心肌梗死
不稳定心绞痛及非ST段 抬高型心肌梗死
CK- MB或肌钙蛋白升高－STEMI
心肌梗死精
肌钙蛋白升高－NSTEMI 或者不升高－UA
病理演变
（二）心肌病变 冠脉闭塞后：20～30min少数坏死，1～2小时绝大部分呈凝固 性坏死，肌溶解→肉芽形成 Q波心肌梗死/透壁性心梗:累及心室壁的全程或大部分，常见 非Q波心肌梗死：ST↑，无Q波，小范围心梗，灶性分布，不全 完全闭塞或早期再通 NSTEM:ST↓，坏死标志物↑，仅累及心内膜下 心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在6～8周形成瘢痕愈合
AMI心电图演变小 结
四个期
超急性期 MI
急性MI
亚急性 MI
第三篇 循环系统疾病 第七章
冠状动脉粥样硬化性心脏病
（Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD）
心肌梗死精
二、心肌梗死
（myocardial infarction，MI）
定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急
剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺 血导致心肌坏死 概述：
V4
V1
V4
V2
V5
V2
V5
V3
V6
V3
V6
T波高尖 ST段斜向性上升
心肌梗死精
下壁心肌梗死超急期
心肌梗死精
急性心肌梗死的心电图分期
❖急性期
V1
V4
V2
V5
I
V1
V4
II
V2
V5
III
aV
R
V3
V6
aVL
aVF
V3
V6
Q波或QS波出现 ST段抬高 T波下降
心肌梗死精
广泛前壁心肌梗死急性期
心肌梗死精
心肌梗死精
促使斑块破裂及血栓形成的诱因
6Am～12Am 交感活性增加时，HR↑、BP↑ 饱餐后（脂肪餐），血粘度↑ 重体力活动，情绪激动或用力大便时 休克、脱水、出血、手术严重梗死精
病理
（一）冠状动脉病变 AS + 闭塞性血栓（ 95% ）
AMI 心悸、眩晕、晕厥； 突发急性左心衰、肺水肿、休克； 脑梗塞、肢体栓塞； 急性神志不清、精神症状； 显著乏力、虚弱、焦虑、神经质； 无症状——特别是心肌老梗死年精 、DM、女性、围手术期病人。
AMI临床表现
体征
心脏体征: 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢； S1减弱；奔马律；2-3天时心包摩擦音；心尖区SM
下壁、右室心梗急性期
心肌梗死精
✓急性期数十分钟至数小时,心电图QRSST-T三种向量都出现变化，较容易识别。
✓急性期心电图ST段抬高对诊断AMI的特异 性为91%。
✓ST段抬高的AMI必须尽快进行再灌注治疗。
心肌梗死精
急性心肌梗死的心电图分期
❖亚急性期（演变期）
V1
V4
V2
V5
V3
V6
坏死Q波不变 ST段抬高或位于基线 T波倒置
心肌梗死精
急性心肌梗死
分类演变: 80年代以前 80-90年代 90年代以后
透壁/非透壁（心内膜下） Q-波/非Q波 ST段抬高/非ST段抬高
心肌梗死精
急性冠状动脉综合征分型
急性冠状动脉综合征
ST 段不抬高ACS
ST 段抬高ACS
非ST抬高型心梗 不稳定性心绞痛
心肌梗死精
非Q波心梗 Q波心梗 心肌梗死
心肌梗死精
临床表现
先兆
以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出
症状
1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、烦躁、出汗、濒 死感
2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:24h内最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死>40%，心排血 量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。严重者可发生肺 水肿。右室MI→右心衰
血 压:一般都降低，高血压者且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
心肌梗死精
心电图
✓心电图是最早、最常用、最基本的诊断方法； ✓对所有疑诊急性心肌梗死的患者应争取在10min内
完成临床检查，描记18导联心电图进行分析
Normal heart rhythm
心肌梗死精
Acute myocardial infarction
冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高
心肌梗死精
病因和发病机制
➢基本病因：冠脉AS→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分 建立→急剧减少或中断→心肌持久缺血达2030min以上
➢不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或 冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。急性冠 脉综合征的共同发病机制。
其它病因：冠状动脉栓塞，主动脉夹层累及冠状动脉，冠 状动脉炎，冠状动脉先天崎形
心肌梗死精
✓亚急性期为梗死数天后,心电图变化不大， 2周左右ST段回落等电位线
✓若ST段持续抬高，可能合并室壁瘤。
室壁瘤
急性心肌梗死的心电图分期
❖陈旧期（恢复期）
I
aVR
V1
V4
II
aVL
III
aVF
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V5
V3
V6
残留坏死Q波 ST段位于基线 T波倒置或直立
心肌梗死精
陈旧性前间壁心梗
心肌梗死精
病理生理
血流动力学变化：
左心室舒张和收缩功能障碍,取决于梗死部位、程度、范围 EF值 、SV 、CO 、Bp 、心律失常
泵衰竭 （ Killip分级 ）：
Ⅰ 级 无明显心衰 Ⅱ 级 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿 Ⅳ 级 有心源性休克（死亡率高）
心室重构：
心腔扩大、心壁变薄、非梗死区心肌增厚、心力衰竭甚至心源性休克
心电图分期
动态性改变
STEMI:
超急性期 起病数小时内 无/高大T波 急性期 数小时～2天内
ST段弓背向上抬高 单相曲线病理性Q波 亚急性期 数日～2周左右
ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置 慢性期 数周～数月
“冠状T”形成，多数Q波永久存在。
心肌梗死精
急性心肌梗死的心电图分期
❖超急期(早期)
V1
心肌梗死精
AMI临床表现
典型：
中年以上男性，绝经以后女性； 严重长时间胸痛或不适——压迫、紧压、重压、
挤压、带状紧缩、烧灼。 部位：胸骨后，放射至心前区、颈、下颌、上
腹、肩胛间区、肩部、上臂 伴随症状：恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、
焦虑、末日感觉。
心肌梗死精
AMI临床表现
不典型：
胸外疼痛：臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹； 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹痛、烧心；多见于下壁