社会保险费纳费申请表
单位类型：填表日期年8月日金额单位：元
缴费单位
全称
参保人数
基本养老保险税务登记表失业保险社会保险登记证编码基本医疗保险开户银行工伤保险账号生育保险
缴费方式转账费款所属日期年月日至年月日费款限缴日期年月日
缴费项目
单位缴费个人缴费应缴费额合计
缴费基数费率费额缴费基数费率费额千百十万千百十元角分
基本养老保险费20% 8%
失业保险费2% 1%
工伤保险费0．5%
基本医疗保险费7% 2%
生育保险费0.4%
合计
金额合计（人民币）大写
如缴费单位或个人填报，由缴费单位或个人填写以下各栏如委托税务代理机构填报，由税务代理机构填写以下各栏
申报声明
此纳费申报表是根据国家社会保险费政府的
规定填报的，我确信它是真实的、可靠的、完整
的。

声明人：
（法定代表人签字或盖章，或个人签字）
（公章）
税务代理机构名称
税务代理机构
（公章）
税务代理机构地址
代理人（签章）联系电话
以下由地税机关填写
收到申报表日期年月日接收人
辽宁省地方税务局社会保险费统一规定文书
注：1、如无税务登记号，则填写质量技术监督局确定的组织机构代码；个人填写居民身份证号码。

2、此表在向地税机关、社保经办机构申报以及缴费单位和个人留存的内容必须一致。