青岛市建设工程竣工档案
（预）验收申请表
编号:
建设工程名称:薛家岛供销社、薛家岛办事处五社区综合楼B座申请(建设)单位:青岛市黄岛区薛家岛街道办事处薛家岛五社区居民委员会年月日
青岛市城市建设档案馆制
填表说明：
1、“项目性质”是指（1）建筑工程；（2）管线工程；（3）市政基础设施工程等
2、“施工单位意见栏”中工程情况填写需验收工程建筑面积、起止工期、结构形式、施工专业等内容；
3、“监理单位复核意见”栏中监理单位应根据现行相关规范要求，对工程建设全过程中形成的建设工程文件的内容是否真实反映工程竣工时实际情况和建设全过程，做到图物相符，技术数据准确、可靠，签章手续完备的情况进行复核、说明；
4、“建设单位审核意见”栏中建设单位应根据现行相关规范要求，对建设工程文件（包括前期及竣工验收文件）的完整、准确、系统情况进行审核、说明。