心律失常急救用药
许昌万荣医院
目录
• 心脏的传导系统 • 心律失常的定义 • 心律失常的发病机制
• 常见心律失常的识别与急救
• 严重心律失常的护理
心脏的传导系统
心脏正常的传导系统
•
窦房结
心房肌
60~100次/分
房室结
心室肌
窦性心律的特点：
P波 在II、avF导联直立， 在avR导联倒置； 电压＜0.25mV， 时间为0.06～0.12s， 每一个QRS波群前均有 P－R间段：0.12～0.20S 节律： 规则 心率：60～100次／min QRS波群：0.04～0.10s
三、尖端扭转型室速（TdP）
临床特点
尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心 动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。 常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致 的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌 复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如 低钾、低镁）。
急救处理
1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进 行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波 变粗，有利于除颤成功。
2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即 单手叩击心前区，并实施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使 用药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处 理。
心电图特点
1、 预激综合征合并室上性心动过速 （1） 顺向型房室折近性心动过速 呈反复发作性，频率180-260次/分 以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差 异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动 周期长短交替。 （2） 逆向型或预激性房室折返性心动过速 心室率常大于200次/分， delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易 与室速混淆，应引起注意。
阵发性室性心动过速(pvt)
5、苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注 射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟 后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日 量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞 （洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。 6、电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持 续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量 为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利 多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失 常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜 用低能量电复律。
预激综合征发房颤
2、.预激综合征并发房颤
大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。 其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋 地黄类、β阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能 或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/分）， QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明 显，易诱发室颤而危及生命。
二、阵发性室性心动过速(pvt)
临床特点
为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及 持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血 不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。
心电图特点
连续3个或3个以上的室性异位搏动，QRS波群宽大畸形，QRS时限大于 0.12秒，心室律基本匀齐，频率多为140-200次/分，可有继发性ST-T 改变，有时可以见到保持固有节律的窦性P波融合于QRS波的不同部位。
阵发性室性心动过速(pvt)
急救处理
应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的 同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的 病因治疗。
1、普罗帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度 心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。 2、利多卡因 50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg， 直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的 速度静脉滴注24-48小时。 3、普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至 心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维 持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。 4、 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中 于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过 300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻 滞等。
心电图组成及正常值
P波 时间 宽度不超过0.11秒 振幅 肢导联＜0.25mv 胸导联＜0.2mv P-R间期 QRS波群 0.12～0.20秒 0.06～0.10秒
Q波 振幅不超过同一导联中R 波的1/4，时间不超过0.04秒
S-T段
向下偏移不应超过0.05mv
什么是心律失常？
• 由于心脏冲动的频率、节律、起搏部位、 传导速度与激动次序的异常而使心脏活 动的规律发生紊乱，称心律失常。
一、阵发性室上性心动过速(psvt)
临床特点：
突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病 人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。
心电图特点
理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辨，故将两者统称之 为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相 同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发 性改变。
阵发性室上性心动过速(psvt)
2、抗心律失常药物的应用
（1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止 注射，15分钟后未能转复可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无 效可重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg 稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次 （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.20.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 3、食道调搏治疗 4、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能 量不超过30焦耳，洋地黄中毒者禁忌！
心律失常的分类
冲动形成异常
窦房结心律失常
窦速
窦缓 窦性心律不齐 窦性停搏 逸搏 被动性 主动Байду номын сангаас 逸搏心律 期前收缩 扑动、颤动 阵发性心动过速
按发生原理
异位心律失常
冲动传导异常
预激综合征 窦房阻滞 传导阻滞 房内阻滞 房室阻滞 室内阻滞
按心率快慢
快速型 缓慢性
早搏、扑动、颤动、心动过速等 病窦、窦缓、房室传导阻滞等
1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1） 静脉补钾和补钾，低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极 延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激 活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g 硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁 正常亦无妨。 （2）异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率 维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及 提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。 （3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英 钠，但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。 （4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低 能量电复律。 （5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾， 宜安装永久调搏器。
心室颤动---心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形， 频率多在250—500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅≥0.5mV） 和细颤型（室颤波幅＜0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室 颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。
心室扑动、心室颤动(VF.Ff)
阵发性室上性心动过速(psvt)
急救处理
1. 可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制， 对于无效或效果不良者可采用药物治疗。机械刺激迷走神经的方法：
（1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧， 切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； （4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无 效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。
尖端扭转型室速（TdP）
2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP） （1）β 受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次口服或 普蔡洛尔10-30 mg，日3次口服。Β 阻滞剂可使心率减慢，QT间期 因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作 来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。 （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久 性起搏器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚 胺类药物。
基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇 后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分，宽大 畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约 连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。
心电图特点
尖端扭转型室速（TdP）
急救处理