壅墨塑妻塾窒查婴生兰星篁垄堂簦兰塑垒型笪垒堕型堡鲤型鱼竺型型型生：型：堑：竺：！‘２０９・文章编号：１００Ｂ一６９４６（２００９）０４—２０９一∞保守性手术治疗胎盘植入的新进展程贤鹦１，程丽２综述，张丽娟３审校（１．浙江大学医学院附属妇产科医院，浙江杭州３１０００６；２．江西省南昌市一医院，江西南昌３３０００８；３．中南大学湘雅二医院，湖南长沙４１００１１）【摘要】胎盘植入是产科较少见而严重的并发症，严重者甚至需要切除子宫，降低了患者的生活质量，并使患者丧失了生育能力。
近年来，随着医学技术的发展，对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。
本文就从介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射、凝血酶纱条宫腔填塞等方面来阐述胎盘植入保守性手术治疗的新进展。
、【关键词】胎盘植入；保守性手术；治疗中图分类号：Ｒ７１４．４６＋２文献标识码：Ｂ胎盘植入是一种少见的产科并发症，常引起严重的产后出血，往往需切除子宫以保全孕妇的生命。
但这使患者丧失生育能力及正常生理周期，对其身心健康及内分泌系统都产生诸多不良影响，给患者及其家属带来极大的痛苦和遗憾。
国内外许多学者都在为保住年轻育龄妇女子宫而积极探索新的治疗方法。
近年来，随着医学技术的发展，对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。
本文就胎盘植入的保守性手术治疗新进展综述如下。
１胎盘植入的病因和危险因素胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。
近年来，胎盘植入发生率有明显上升趋势，其发生率各家报道不一，国外文献报道发生率为１／２５００【ｌＪ，国内最新报道的发生率０．４％幢Ｊ。
任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。
例如，在内膜损伤ｉ炎症或瘢痕形成之料，有利于知晓脐血检查的结果，尤其是一些在移植时才需要进行的检查结果；另一方面，可能暴露个人资料，一些急性传染病如获得性免疫缺陷综合征等将影响捐赠者的隐私权，应注意保密。
取得了捐献者同意的情况下，个人资料只能是应用于脐血的配对查找，并处于匿名状态。
脐血库还负有保证这些信息资料安全的义务，以防止资料丢失，防止他人未被授权时的利用、修改或者破坏。
５．４产科医师或其他专业人士应当向孕妇及家属推荐非营利性的脐血库。
当采集的脐血部分作为科研用途，也要告知捐赠者并取得同意。
◆考文献［１］燃‰呐妇Ｎ０３９９．Ａ麒ｉ啪伽孵ｏｆ嘶蚓汹鲥Ｇｙ∞００Ｉ嚼嘲．Ｕ玎㈣刊ｂＩｏｏｄｂ捌出粥［Ｊ］．‰Ｃ删。
２０∞，１１ｌ（２）：的５—４７７．［２］周胜利，沈柏钧。
潘杰，等．山东脐血库３０００份脐带血处理保存的操作程序［Ｊ］．中国实验血液学杂志，２００ｌ，９（２）：１５３一１５９．［３］孙新。
郝文革，刘莎，等．同胞脐血和同供血者骨髓联合治疗儿童重型争地中海贫血［Ｊ］．中国实验血液学杂志，２００７，１５（４）：８０１一Ⅸ１４．［４］ＢａｌＩ即ＫＫ，眦ｅｙＮＲ，鼬瞄ｅｆｇＪ，ｅｔａ１．‰０ｆ１２２曲雠枷ｔａＩＩｄＰ，ｄ姗ｉｃ∞耐ｂ１００ｄ协ｍ日ｐｌａｌＩ￡ｍｃｉｐｉ棚协缸柚ａｌａｌ铲ｃ啦ｄＮ伽ｄ，ｂ日ＩＩｋ［Ｊ］．１＇髓ｎ曲ｌｇｉ∞，２０嘶，４６（１２）：２０６３一加７０．［５］Ｆ掩晰ｑ，Ｈｈ鼬ＢＡ，呻咖Ｖ，ａａＩ．Ｆ随呷毗ｄｄ哪洲ｖｅｄ批ｌ例鼬ａ越８ｃ０呷Ｉｉ蜘ｌｉ砸ｏｆ珊ａｂｉｌｉ∞ｌ∞耐ｂｌｏｏｄ协ｍ印ｂｌ哇ｊ赫叽［Ｊ］．Ⅸ００ｄ，２０ｃ１５，１０６（１３）：４拼一４３∞．［６］ｓｏｌｖ∞Ｐ，Ｒ鹏ｌ鄂Ａ，ＭｉＩ；ａｂｅｔＶ，ｄａ１．０ｌ圃ｎ妇Ｉｌｇ山咐酆Ｉｅｃｔｉｍｍａｏ嘎ｄｂＩｏｏｄｂ田ｌｋ［Ｊ］．陆Ｊ№锄１０ｌ，２００４，７２（２）：ｌｃｒ７一１１２．［７］ｓ０Ｉ憎Ｐ，№咿Ｒ，ｓ眦∞ｄｏＥ，ｅｔＢ１．ｃ叩弘ｉ啪ｂ魄ｗ嘲帅蛳蜘ｇｉ∞细唧嘶ｃａｌｃ耐ｂ１００ｄｃｏｌｌ瞅蛔［Ｊ］．Ｂ咖岫ｈ岫，２００３，３ｌ（４）：２国一扔．［８］ｓｏｌ懈Ｐ，ＥⅡ０ｌＭ，岫Ｍ，或ａ１．ＭⅨｌｅ０ｆ伽血ｄ吐ｉ叩ｄ懈瑚ｔｉ玎伍ｌ眦ｋ哪衄珥面嘶ｃ咖删ｄ瑚喊ｈ出。
嘎ｄＵ００ｄ豳矗弛伪嘴嘲幽－ｄ∞［Ｊ］．白Ｔ脚ｄ岫蚰。
加嘶，６ｌ（１）：３４—３９．［９］ｓｕｇ帅ｍＪ，勋ｒ曲曩ｇＪ，Ｂ“１Ｌ，ｄａ１．０ｐ妇妇６曲ｏｆ呻ｈｍ甜咖・ｓ酬ｈ衄删嘣ｄｂｌｏｏｄｂａ出Ｉｌｇ［Ｊ］．ＡｍＪ０ｂ嘲回∞ｃｏｌ，２０∞，１ｓ７（６）：１６４２一１６４６．［１０］Ｅｄ商曲ＩＪＣ．Ｎ晒删ｔｙｌｌＩｌｉｔｓ８ｈｏｕＩｄ１１０ｔ删蛐璃静删咖目ｃｉａＩｂａｌｌｋｉＩｌｇｄｕ田｝础ｃａＩ唧ｄｂｌｏｏｄ［Ｊ］．Ｂ砌，瑚６，３３３（７ｓ７２）：∞ｌ一８０４．（收稿日期：２００８．１∞８；修回日期：∞０＆ｌ二２６）万方数据・２１０・塞旦扫产壁垄查丝塑笙！塑笙垄堂笙兰塑生型够件嘶冽锨ｔｅ确捌白ｍ蝴２０Ｄ９扣．堕．型！坐！后，如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层，形成胎盘植入［引。
因而，多数学者认为人工流产史、剖官产史、子宫内膜发育不良等是胎盘植入的危险因素。
２胎盘植入的诊断根据目前检测手段，产前很难对胎盘植人进行诊断，多数是在产时或产后通过病理检查确立诊断。
目前，主要辅助检查方法包括母血清甲胎蛋白（ＡＦＰ）、血清肌酸激酶（ＣＫ）、血清游离胎儿ＤＮＡ、Ｂ超、彩色多普勒超声、能量多普勒、磁共振成像（Ｍ砌）等【４，５］。
对于胎盘植入的产前诊断，虽然孕妇血中ＡＦＰ、ＣＫ和血清游离胎儿ＤＮＡ检查是无创性，但缺乏特异性；胎盘核磁共振成像是一个准确的局部解剖层次，使其能够确定解剖，提供手术路径，或为考虑其他治疗提供影像学依据№ｊ。
尽管目前建立了超声和Ｍ砌为基础的胎盘植入诊断标准，但有报道［５］＾ⅡＵ在诊断胎盘植入时并不见得比超声好，只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义。
难以在一般人群中做出诊断［７Ｉ，并且删价格昂贵，在临床上难以广泛应用。
３胎盘植入的保守性手术治疗对于胎盘植入面积小、深度较浅的患者，传统的保守性手术治疗有残余灶刮匙搔刮、剪除，可吸收缝线“８”字缝合结扎出血点，局部楔形切除，官腔填塞纱条止血，可以控制出血，从而免于切除子宫。
近年来，相继有介入治疗、官腔镜电切术、胎盘局部注射甲氨蝶呤、凝血酶纱条官腔填塞等保守性手术治疗胎盘植入的报道。
３．１介入治疗近年来随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用，超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术（ｕｔｅｒｉｎｅ咖ｅⅡｌｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＵＡＥ）也成为治疗胎盘植入的重要方法。
国外几个系统综合评价认为，介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。
对已知或可疑胎盘植入患者，介入治疗可作为一个选择的或预防性的治疗措施［８ｌ。
其方法是在透视引导下，将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影，灌注药物及栓塞治疗，术中通过造影能显示病变部位及范围，可针对性地对患者进行治疗。
因胎盘的血液供应主要是子宫动脉，ＩＪＡＥ术前在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤，可使高浓度的化学药物直接进入靶血管，输入到植入的胎盘组织内，可避免产生首过效应，显著提高局部血液中的药物浓度，增加药物效价，提高疗效旧Ｊ。
而且，栓塞病变侧子宫动脉，可阻断胎盘的血供来源，使胎盘组织局部暂时性保持较长时间的药物高浓度，使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死，停止浸润性生长，显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。
同时行子宫动脉栓塞术不仅可选择性地栓塞出血动脉，而且使出血器官——子宫内的动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓形成，使出血部位的血管闭塞，出血迅速减少或停止，从而迅速阻断子宫和胎盘问的血流交换。
造成胎盘组织急骤缺血坏死，使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离旧Ｊ。
栓塞材料明胶海绵条，因柔软，摩擦系数小、容易注射、血管栓塞后２—３周即可被血液吸收，血管可再通等优点，避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症［１０］。
大多数学者的研究认为，行血管性介入治疗对产妇卵巢的分泌功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。
实践证明；选择性子宫动脉灌注甲氨蝶岭及子宫动脉栓塞术具有手术简单、可重复性、创伤小、并发症少、止血迅速彻底、可能保留子宫、不影响内分泌等优点，可成为治疗胎盘植入的一种有效方法。
随着介入技术的日臻完善，该技术治疗成功率达９０％一１００％，明显优于盆腔动脉的结扎术。
并发症发生率为ｌｌ％ｕ１Ｊ。
但最近也有学者认为，这种技术并没有减少子宫切除率［１２Ｉ。
子宫动脉栓塞术后常见的并发症有【９Ｊ：①栓塞后疼痛：子宫动脉栓塞后，局部组织缺血、坏死，加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛。
术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。
②发热：发热是子宫动脉栓塞术后常见反应之一，为胎盘坏死组织吸收和（或）继发感染性子宫内膜炎所致，予抗感染治疗后可缓解。
③胃肠道反应：术后可有轻度恶心、纳差，无需特殊处理，症状会自行消失。
３．２官腔镜电切术近年来可见官腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道【１３Ｊ，在麻醉下行官腔镜电切术治疗胎盘植入，患者较清官术痛苦小，直视下配合Ｂ超监视易将植入的胎盘组织切除干净，避免清官术操作的盲目性，手术时间缩短，治疗彻底。
同时可以电凝止血，出血量少、损伤小、术后恢复快，保留了子宫，显示出了明显的优势，对于经过反复清官、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者；是一种非常好的选择方法［１４【。
但也不是所有的胎盘植入都适合于官腔镜电切术，如宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、ｐＨｃＧ较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者均不适用于马上行官腔镜电切术［１５【。
宫腔镜手术常见的并发症有宫颈损伤、出血、子宫万方数据壅旦塑兰登壅查垫塑笙兰旦整垄鲞篁兰塑生竺型堑垒堕型盟塑型鱼竺！地丝塑堑：型：丝：竺：！穿孔、感染等【１６Ｊｊ所以，术前主张口服米非司酮，其可与蜕膜孕酮受体结合，阻止孕酮的活性，从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血，可减少术中出血。
术前１２小时及２小时各从阴道或肛门放置米索前列醇片，以软化宫颈利于扩张官颈。
术中扩宫管应尽量扩得稍大一些，否则易造成宫颈口过紧，宫腔电切镜进出宫腔困难引起宫颈撕裂伤。
术中配合Ｂ超监视可以了解官腔内胎盘组织是否已经切除干净并防止子宫穿孔。
另外，宫腔镜电切术时间不宜超过ｒ小时，时间过长也易出现一些并发症及膨宫液吸收多而造成体液超负荷等¨引。
３．３胎盘局部注射其方法是在Ｂ超引导下用穿刺针经腹穿刺至胎盘组织，向多个方向注射甲氨蝶呤。
若超过ｌ周患者未出现阴道流血或组织物排出，血ｐＨＣｅ下降缓慢时，可再次经腹穿刺胎盘内注射甲氨蝶呤，间隔为每周１次，根据ｐＨＣＧ水平下降情况调整用药间隔［１７］，可同时配合使用米非司酮及中药联合治疗。
甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物，用来治疗妊娠滋养细胞肿瘤，其机制是作为叶酸拈抗剂，与二氢叶酸还原酶结合，使四氢叶酸合成障碍，从而干扰ＤＮＡ的合成，使滋养细胞分裂受阻，使植人的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死脱落。