社会医疗保险学学习资料
第一章（绪论）（Ｄ／Ｂ）
一、社会医疗保险：通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
它同社会生育保险、社会养老保险、社会工伤保险、社会失业保险共同构成社会保险。
而社会保险又与社会救济、社会福利、社会优抚共同构成社会保障体系。
二、社会医疗保险的性质
1、福利性
2、强制性
3、经济性
4、公益性
三、社会医疗保险的特征
1、社会医疗保险对象的普遍性；
2、社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；
3、社会医疗保险赔付的短期性与经常性；
4、社会医疗保险补偿形式的特殊性；
5、社会医疗保险费测算的复杂性。
四、社会医疗保险的基本原则
1、社会化原
2、全员参保原则
3、保障基本医疗需求原则
4、公平与效率相结合原则
5、财政专户管理、专款专用原则
6、费用三方分担原则
7、以收定支，收支平衡，略有结余原则
8、合理偿付医疗费用原则
9、谁参保，谁受益原则
10、属地化管理原则
五、社会医疗保险的作用
（一）社会医疗保险的基本功能
1、稳定社会生活
2、再分配功能
3、扩大有效需求
4、保障社会生产
1、通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同
1、医疗保险需求：在一定时期内，一定价格水平上消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量，即医疗保险机构所提供的一定价格条件下的经济保障需要量，用货币计量单位表示即为医疗保险金额。
2、医疗保险需求形成的条件
（1）医疗保险消费意愿。
（2）货币支付能力。
（3）需求者投保的标的物符合医疗保险机构的经济技术要求。
（二）医疗保险需求的影响因素
1、疾病发生的概率及损失程度
2、医疗保险的价格
3、消费者的收入
4、承保的范围
5、医疗费用的负担方式：扣除保险、共付保险、限额保险、混合保险四种。
6、医疗服务的供给
7、医疗保健制度
8、保险意识
9、其它因素(健康、年龄、职业、文化等)
四、医疗保险供给
（一）医疗保险供给的概念和形式
1、医疗保险供给：在一定时期内，一定价格水平上医疗机构愿意且有能力提供的医疗保险产品的数量。
其内容用医疗保险的“承保能力”表示，包括能提供的总医疗保险金额数量、能提供的特定险种各自的可保险金额数量、对人们疾患或可保风险的保险总金额。
2、医疗保险供给的表现形式
（1）可见形式：直接医疗服务。
（2）不可见形式：医疗保险机构对所有参保人提供的心理安全保障。
（二）医疗保险供给的影响因素
1、医疗保险价格
2、承保能力
3、医疗保险成本
4、缴费能力
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第五章社会医疗保险基金的筹集（A/C）
一、基金筹集原则
1、法制化原则；
2、多方负担原则；
3、“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；
4、基本保障的原则；
5、统一费率的原则；
6、相对稳定原则；
7、现收现付制原则。
二、医疗保险基金的筹集渠道
1、雇主出资
2、个人出资
3、国家补贴
4、基金利息收入
5、调剂收入
6、转移收入
7、其他收入
三、保险基金的筹集模式
1、现收现付制（一种由用人单位和职工个人按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金，刚好能够满足或略大于当年的医疗费用支出）
2、部分积累制（一种介于现收现付与完全积累模式之间混合筹资方式）。
3、完全积累制（一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集方式）。
目前的国情来看，我国现阶段主要采用现收现付制，
这种筹资模式的特点是：
（1）“以支定收”，每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，并略有结余；
（2）费率调整灵活，易于操作；
（3）医疗费用代际转移，体现了人与人之间的横向调剂
（4）调整和缩小了社会成员之间的收入差距，消除了国民收入初次分配的悬殊，实现了国民收入二次分配的公平性。
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单位补充医疗保险报销自负的部分为：2141.50×90%=1927.35元。
实际个人负担为：214.15元
二、供方的费用支付
医疗保险费用偿付
医疗保险费用偿付是指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，
向医疗服务的提供方(即医院)支付医疗费用的行为。
（1）医疗保险费用的支付方式中，相当于为供方设立了一个封顶线的是( )
A.按项目付费方式
B.按服务单元付费方式
C.按人头付费方式
D.总额预算付费方式
（2）我国现行城镇职工基本医疗保险制度规定，起付标准以下的医疗费用由( )
A.统筹基金支付
B.财政补贴支付
C.个人账户或个人支付
D.企业补贴支付
第七章社会医疗保险基金的管理（B）
一、社会医疗保险基金的管理原则：
1、集中管理，控制风险
2、部门协调，各行其责
3、专款专用，实现收支两条线
4、量入为出，收支平衡
5、效率原则
二、社会医疗保险基金管理的主要内容
1、基金征缴和稽核
2、医疗费用的审核和支付
3、财务管理
4、风险管理
5、监督管理
①概念：是一个以提高医疗保险信息管理效率及科学决策为目的，由人、计算机技术及数据信息等要素组成，以医疗保险信息的收集、传递、贮存、加工维护为主体的有机整体。
②医疗保险管理信息系统的特征：
1.系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管理和控制的能力及水平；
2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素构成；
3.数据及信息是系统加工(处理)对象；
4.系统的任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息；
5.系统的结构由各要素间的关系决定。
③医疗保险管理信息系统建设的原则：
（一）整体规划的原则
（二）科学决策的原则
（三）以人为本的原则
第十章社会医疗保险运行分析制度
一、社会医疗保险运行分析（shcial medical insurance operation analysis）①概念：是运用统计学、经济学、保险学、医学等学科的方法。
对社会医疗保险制度运行的投入、过程和结果进行科学分析研究，寻找社会医疗保险的发生发展规律，提高社会医疗保险制度效应的过程。
②特点：
1）综合性强
2）数据量大
3）指标繁多
4）技术性强
二、社会医疗保险运行分析指标体系：参保、基金筹集、基金收支、受益面、医疗费用、医疗待遇、医疗服务。
第十一章社会医疗保险风险管理
一、风险：指不确定性对既定目标造成的影响，习惯上被描述为潜在事件所致后果与其出现几率的组合，此影响可以是与预期目标的正向或负向偏差。
二、风险评价：指对比风险分析结果和风险准则，决定风险及其程度是否被接受的过程。
三、风险评估：指由风险识别、风险分析和风险评价组成的整个过程。
4、合同法
5、保险法
第十四章补充医疗保险
一、补充医疗保险
1）概念:(广义)基本医疗保险以外的所有医疗保险形式。
（狭义）对现有基本医疗保险制度下支付水平的补充，是为了满足不同层次的医疗消费需求，补充超过基本医疗保险封顶线部分的医疗服务费用，以及基本医疗保险不覆盖的服务项目费用。
2）特征：
1、补充性
2、非福利性
3、客观性
4、多样性
5、自愿性
3）意义：
1、有利于补充社会医疗保险体系的不足
2、有利于增进职工对企业凝聚力和向心力
3、有利于逐步过渡到全民医疗保险
4、有利于鼓励健康储蓄，引导合理消费
5、有利于强化医患制约关系
6、有利于增加卫生投入，促进卫生事业和保险事业的发展
4）作用：
1、减轻国家或政府的社会保障责任
2、减轻个人医疗负担
3、调节社会及个人收入分配
4、满足更大范围不同人群的需要。