术中 依据探查结果进一步进行分期，确 定手术方案:
I期癌行D2术
II期癌行D2~ D2 +术
IIIa期癌行D2~ D3
IIIb/IV期病人一般仅作姑息手术
根治性远端胃次全切除术
适应证应适当控制：L区、LM区癌上缘距贲门 5~7cm以上；早期局限性癌上缘距贲门3cm 以上且第10组LN无转移者
D2清扫范围：1、3、4、5、6、7、8a、9、 11p、12a组LN
如何避免切缘癌残留
选择合适的手术入路避免食管切缘阳性。 确定合适切缘避免胃上切缘阳性:局限型早期癌切
端距T边缘>3cm,进展期癌I、II型>4cm, III、 IV>6cm。 L区肿瘤十二指肠切缘距幽门应>3cm。 表浅扩散型和多灶型早期胃癌宜行全胃切除。 切除病胃后应即检查标本测量切缘距离，必要时应 作快速切片检查，并扩大切除范围。
2004
658 612
2005
745 694
2006
切除率（%）
94.0 93.0 92.0 91.0 90.0 89.0 88.0 87.0 86.0 85.0 84.0
胃癌手术切除率
87.6
88.5
90.7
93.0
93.2
2002
2003
2004
2005
2006
联合脾胰体尾切除的适应证
癌肿直接浸润胰体尾或脾门部 10组LN转移 U区T3肿瘤 肿瘤呈浸润性生长并接近脾门者
中山医院近5年来胃癌手术概况
病例数
年胃癌手术量
800 700
手术病例总数 肿瘤可切除病例数6005Fra bibliotek0434
400
384
300 242212 200
100
0 2002
2003
599 543
规范化胃癌根治术详解演示文稿
（优选）规范化胃癌根治术
提高胃癌患者生存率的关键
提高早期诊断率 推广规范化的根治性手术 探索新型的个体化的综合治疗方案
规范化胃癌根治术的要素
合理的手术方案—基础 1.病人自身条件 2.肿瘤部位及TNM分期 3.肿瘤的生物学特性 训练有素的手术组—必备条件 规范化的解剖和严格的无瘤操作—关键 力争达到A级根治—考核指标
A级根治的四项标准
两切缘无癌残留:切缘距癌肿边缘3cm以上， 且无癌残留。
无转移LN残留(D>N)，淋巴结系数小于 0.2。 送检LN不得少于25个（ D2）。
邻近脏器结构中无癌残留。 无远处转移(P0/H0/CY0/M0)。
如何确定合理的手术方案
术前 依据体检、胃镜、 GI、CT及内镜超 声检查等明确肿瘤部位、大小并作出术前 分期，制定初步的手术方案。
根部切断冠状静脉
腹腔动脉分支“骨骼化” 清扫第7,8,9,11p组LN
切除病胃—检查标本
胃十二指肠吻合重建消化道
根治性全胃切除术
适应证应适当放宽：U区、M区、UM区及 LM区进展期癌，全胃癌，弥漫浸润性癌， 多中心癌，残胃癌，A区癌伴贲门区LN转移 者。
LN清扫范围 D2:1,2,3,4,5,6,7,8a,9,10,11,12a组 D3:D2+8p,12b/p,13,14v,19,20组
手术的关键和注意事项
必须有良好的麻醉和满意的显露 严格遵守无瘤原则 强调整块切除的原则 重视解剖学基础，强调血管“骨骼化”
根部切断主要血管，以彻底清除LN
术中无瘤原则
保护切口 尽量减少术中探查 避免直接触摸挤压肿瘤 纱布垫或医用胶封闭肿瘤浆膜面 及时调换手套和手术器械
D2+~清扫范围 ： D2 +8p、10、11、 12b/p、13、14v组LN
手术操作要点
Kocher切口
剥除横结肠系膜前叶和胰包膜
显露“共同干”—切断胃网膜右静脉
清扫肠系膜上血管根部
根部切断胃网膜右动脉
切断脾胃韧带—显露脾门
肝十二指肠韧带“骨骼化”（1） 根部切断胃右动脉
肝十二指肠韧带“骨骼化”（2）