姓名：性别：男女年龄：岁住址：
糖尿病首诊日期：年月患病年数：年
临床症状：无□疼痛□麻木□感觉异常□其他：
物理检查：
项目左右
振动觉（128Hz）正常□消失□正常□消失□刻度≥5，正常
＜5，异常
足背温度觉减弱□
正常□消失□减弱□
正常□消失□
5-10℃/35-45℃
放置足背
针刺觉过敏□减弱□
正常□消失□过敏□减弱□
正常□消失□
大头针轻刺足
底，询问有无疼
痛及疼痛程度
压力觉（10g）正常□消失□正常□消失□尼龙丝弯曲2s，
不要滑动，是否
有触压感
踝反射减弱□正常□
消失□减弱□正常□
消失□
足背屈
30~45°，敲击
跟腱
无临床症状，5项检查中任2项异常，可临床诊断DPN
结论：糖尿病周围神经病变阳性□可疑阳性□阴性□
姓名：性别：男女年龄：岁住址：
糖尿病首诊日期：年月患病年数：年
临床症状：无□疼痛□麻木□感觉异常□其他：
物理检查：
项目左右
振动觉（128Hz）正常□消失□正常□消失□刻度≥5，正常
＜5，异常
足背温度觉减弱□
正常□消失□减弱□
正常□消失□
5-10℃/35-45℃
放置足背
针刺觉过敏□减弱□
正常□消失□过敏□减弱□
正常□消失□
大头针轻刺足
底，询问有无疼
痛及疼痛程度
压力觉（10g）正常□消失□正常□消失□尼龙丝弯曲2s，
不要滑动，是否
有触压感
踝反射减弱□正常□
消失□减弱□正常□
消失□
足背屈
30~45°，敲击
跟腱
无临床症状，5项检查中任2项异常，可临床诊断DPN 糖尿病周围神经病变阳性□可疑阳性□阴性□。