食品卫生许可证申请表
类别：
厂（店）名：地址：
电话号码：邮编：
法人代表：性别：职务：
职工总数：人，其中从事食品生产经营人。

生产经营种类：年产值或营业额万元生产经营场所面积及其布局（附平面图）；使用的工具、容器、包装材料情况简述：
生产工艺、卫生防护设施简述：
从业人员健康体检应检人，已检人，检示“五病”患者人，是否调离接触直接入口食品岗位；从业人员卫生法规、卫生知识培训应参加人，已参加人，培训合格人。

已建立的卫生管理制度：
食品卫生监督机关监测、检验结果：
申请者盖章
年月日
（以上各项由申请者填写）
经营性质：
收到申请表日期：
卫生监督员审查意见：
签名：年月日
处（科、股）复核意见：
签名：年月日
发证机关审定意见：
签名：年月日
发证日期：年月日
卫生许可证编号：
卫生许可证有效期限年月日至年月日
领证人签名：
备注｀。