甲状腺及甲状旁腺疾病考点总结颈部解剖和生理（一）颈部解剖甲状腺位置甲状腺分左右两叶，由甲状腺峡部相连，位于第2和第3气管软骨环之间血供动脉上动脉来源于颈外动脉，甲状腺下动脉起自锁骨下动脉静脉上、中静脉回流至颈内静脉，甲状腺下静脉回流至头臂静脉神经喉上神经内支为感觉支；外支为运动支喉返神经喉返神经起自迷走神经甲状旁腺位置甲状腺左右两叶的背面内侧，共计4枚（二）甲状腺生理1.甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。

2.作用：增加代谢，促进生长发育。

（三）甲状旁腺生理作用：分泌甲状旁腺素（促进破骨细胞的作用，使磷酸钙自骨质脱出→血钙和血磷↑；加强肾小管和小肠黏膜对钙的重吸收，提高血钙浓度，抑制肾小管对磷的重吸收，使尿磷增加、血磷降低。

单纯性甲状腺肿（一）病因1.甲状腺素原料（碘）的缺乏。

2.甲状腺素需要量的增高。

3.甲状腺素合成和分泌的障碍。

（二）治疗原则1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿，可不用药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。

2.20岁以内的年轻人的弥漫性甲状腺肿，可给予小剂量甲状腺素，以抑制腺垂体促甲状腺素的分泌。

3.手术指征（1）压迫气管、食管或喉返神经而引起临床症状者。

（2）胸骨后甲状腺肿。

（3）巨大甲状腺肿影响生活工作者。

（4）结节性甲状腺肿继发功能亢进者。

（5）结节性甲状腺肿可疑恶变者。

甲状腺功能亢进的外科治疗*（一）分类和特点1.原发性甲亢最常见，甲状腺对称性肿大的同时伴功能亢进，常有突眼。

2.继发性甲亢先有结节性甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害。

3.高功能腺瘤腺体内有自主性高功能性结节，周围腺体萎缩。

（二）外科治疗适应证1.继发性甲亢或高功能腺瘤。

2.中度以上的原发性甲亢。

3.腺体大，伴有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢。

4.抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。

5.妊娠早、中期，有上述指征者。

（三）手术前准备1.术前检查颈部透视或摄片，了解气管是否受压或移位；检查心脏有无并发症；喉镜检查了解声带功能；测定基础代谢率，了解甲亢程度。

2.药物准备丙基硫氧嘧啶+普萘洛尔（控制甲亢：脉率90次/分以下，基础代谢率+20%以下）→碘剂（1～2周 sig：碘化钾3～5滴 tid po，逐日每次增加1滴，至16滴/次）→切（四）外科治疗要点1.充分的术前准备是预防手术后发生甲状腺危象的重要一环。

2.术式双侧甲状腺次全切除术，通常切除双侧腺体的80%～90%，并同时切除峡部。

（五）术后并发症及其处理甲状腺炎症（一）急性化脓性甲状腺炎1.病因由葡萄球菌、链球菌等感染引起。

2.临床表现甲状腺肿胀伴疼痛，可压迫气管出现呼吸困难，发热。

3.治疗早期冷敷，晚期热敷；全身应用抗生素；脓肿形成应早期切开引流。

（二）亚急性非化脓性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎）1.病因病毒感染、甲状腺组织破坏、胶体释出、刺激炎症反应，多继发于上呼吸道感染或流行性腮腺炎。

2.临床表现自然病程3个月。

甲状腺肿胀、疼痛，发热，血沉快，白细胞计数正常。

3.诊断上呼吸道感染史：发病前1～2周；分离现象：基础代谢率和T3、T4升高，摄碘率下降，可行泼尼松诊断性治疗。

4.治疗（1）激素治疗：泼尼松5～10mg，4次/天，连用2周，逐渐减量，全程1～2个月；复发者激素加甲状腺素片。

（2）放射治疗：比激素治疗持久，抗生素治疗无效。

（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本病）1.病因自身免疫性疾病，抗甲状腺球蛋白抗体存在所致。

2.临床表现好发于年长妇女，发展缓慢，甲状腺弥漫、对称性增大，质韧；50%患者有甲低表现，颈部淋巴结无肿大。

3.诊断基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙种球蛋白升高；可行针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺素片试验性治疗。

4.治疗禁忌手术。

长期应用甲状腺素治疗，90～120mg/d；但激素治疗效果不长久。

（四）慢性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）1.临床表现和诊断（1）甲状腺不对称性肿大，质地如铁样坚硬。

（2）肿大的甲状腺与周围组织粘连，可损伤喉返神经，可引起声音嘶哑、呼吸和吞咽困难。

（3）甲减。

（4）颈部淋巴结不肿大。

（5）常需针吸细胞学或切取组织检查明确诊断。

2.治疗效果不好；激素效果不持久；手术切除操作困难，手术的目的只是为了缓解压迫症状而行峡部切除和部分腺体切除。

小结：几种甲状腺疾病鉴别甲状腺肿瘤可恶变，20%可并发甲亢并发症若囊内出血，肿瘤体积可在短期内迅速增大，局部出现胀痛，并有低热治疗手术切除，术中快速病理检查，以免误治病理类型发生比例年龄性别生长速度转移方式恶性度乳头状腺癌60% 年轻女性多慢颈部淋巴低滤泡状腺癌20% 中年女性多较快血行中未分化癌15% 老年快血行高髓样癌5%～10% 早，淋巴晚，血行中（三）甲状腺癌临床表现：早期多无明显症状，常偶尔发现甲状腺肿块，质硬，不光滑，吞咽时活动度低晚期压迫症状，如吞咽困难，呼吸不畅，声音嘶哑，Horner综合征（四）甲状腺癌（结节）的鉴别诊断1.病史儿童期50%甲状腺结节是恶性年轻男性单个结节警惕恶性可能结节短期发作迅速恶性可能性大（PS：乳头状囊性腺瘤囊内出血也会短期增大，单常有剧烈咳嗽史或重体力劳动）2.体检多个结节多为良性病变，单个孤立结节应考虑甲状腺腺瘤或甲状腺腺癌，颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。

3.辅助检查（1）B超：可鉴别结节为囊性或实性及有无局部浸润。

（2）放射性131I或99m Tc扫描——见后（3）细针穿刺细胞学检查：甲状腺癌诊断正确率80%，但误诊率高。

（4）术中冷冻切片检查；实性结节均应于术中行此检查。

行放射性131Ⅰ扫描时，将结节的放射性密度与周围正常甲状腺组织的放射性密度进行比较：密度较正常增高者为热结节，与正常相等者为温结节，较正常减弱者为凉结节，完全缺如者为冷结节。

疾病检查结果甲状腺癌均为冷结节，边缘一般较模糊结节性甲状腺肿囊性变冷结节，但边缘多较清晰甲状腺腺瘤温结节、冷结节或凉结节，边缘清晰或模糊高功能腺瘤热结节3.甲状腺癌的处理原则——内分泌治疗方法用途乳头状腺癌无转移者，行同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除，5年治愈率90%；滤泡状腺癌手术方式同乳头癌；有远处转移的，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗未分化癌外放射治疗髓样癌积极手术治疗淋巴结的清扫范围仍有分歧，但最小范围的清扫（中央区VI清扫）已经达到共识—九版P233 对于分化型甲状腺癌术后有残留甲状腺组织者、摄碘率＞1%均应行放射性碘治疗甲状旁腺功能亢进（一）病因及分型1.继发性甲状旁腺功能亢进好发于肾功能不全、维生素D缺乏、妊娠期或哺乳期母体失钙过多者。

上述病因导致低血钙，刺激PTH分泌增加，但血钙低于正常。

2.原发性甲状旁腺功能亢进病因：单发甲状旁腺腺瘤，占86%；多发甲状旁腺腺瘤，占6%；甲状旁腺增生，占7%；甲状旁腺癌，占1%。

上述病因导致PTH自主分泌，不受反馈调节，血钙持续升高。

（二）原发甲状旁腺功能亢进的临床表现好发年龄25～65岁，女多于男，临床分3型：1.肾型占70%，表现为尿路结石，较少为肾实质的钙盐沉积，临床上常被忽视。

2.骨型占10%，主要表现为骨骼的脱钙病变，多属晚期。

3.肾骨型占20%。

临床表现为血钙超过3.0mmol/L，血磷降至0.65～0.97mmol/L；尿钙排出增加。

（三）诊断1.根据血钙值、钙磷比值、尿钙排出值等综合指标。

2.骨骼典型表现骨膜下骨质吸收、骨囊肿形成、颅骨斑点状脱钙。

3.测定PTH值。

4.定位诊断 B超、CT、MRI。

（四）治疗原则1.甲状旁腺腺瘤手术切除，但需术中探查4枚甲状旁腺，如为多发，应一并切除。

2.甲状旁腺增生不易在术中与腺瘤区别，可在术中送冷冻切片，证实后切除3.5个或3个，使剩余甲状旁腺组织约120mg，以维持其功能。

甲亢术后出现甲状腺危象的高危时间是A.术后48～72小时B.术后12～36小时C.术中D.术后12～72小时E.术后3天以上『正确答案』B甲亢病人在甲状腺大部切除术后出现呼吸困难最常见的原因A.双侧喉上神经外侧支损伤B.一侧喉返神经损伤C.甲状腺功能低下致颈前黏液性水肿D.甲状腺危象E.伤口内出血或喉头水肿『正确答案』E造成甲亢术后甲状腺危象最主要的原因是A.精神紧张B.术前准备不充分C.术中挤压甲状腺D.术中补液不够E.术后出血『正确答案』B下列哪项不是单纯性甲状腺肿的手术指征A.有明显压迫症状B.胸骨后甲状腺C.继发甲亢D.病史较长者E.疑有恶变者『正确答案』D女，36岁，发现右颈前部肿物2年，突然增大伴局部疼痛3天，无发热。

查体：右甲状腺下极圆形结节，直径5cm，张力大，触痛。

初步诊断是A.急性化脓性甲状腺炎B.亚急性甲状腺炎C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎D.慢性纤维性甲状腺炎E.甲状腺瘤囊内出血『正确答案』E。