外踝综合征的病因及解剖学基础李洪恩1　刘祥清1　许山山1　李伟元2　李国建1　张印峰1　彭光军1　高伟1　杨荣1　衡德峰1【摘要】　目的:探讨外踝综合征所致外踝部顽固性步行痛及足背外侧麻刺痛的病因、诊疗方法及疗效。

方法:对60张成人X 线片的内外踝长度作了测量。

内踝平均长15.26±1.56mm ,外踝平均长27.56±3.14mm 。

从1989年7月～2004年7月,手术治疗外踝综合征51例56足,施行外踝尖部分切除51例56足;腓骨肌腱鞘及滑膜部分切除术45例49足(双侧4例);距跟骨外侧隆起的骨折块切除术18例19足;腓肠神经松解及跟外侧支切断术48例53足(双侧5例);外踝过长16例,手术修整过长过大的外踝及切除外踝骨刺9例,解除外踝碰撞和肌腱挤压,松解腓肠神经。

结果:随访47例,随访期4个月～5年10个月,平均9个月,无一例感染,术后外踝步行痛消失,但跟骨骨折后创伤性扁平足未解决15例16足,非创伤性扁平足3例同时行距舟关节融合,恢复了足弓。

结论:本病由于踝关节结构紊乱和外踝先天异常引起。

以彻底解除病因为目的的手术治疗,简单易行,效果确实可靠。

【关键词】　踝关节结构紊乱;外踝综合征;腓肠神经卡压;外踝过长【中图分类号】　R684.7 【文献标识码】　A 【文章编号】　1671-7163(2005)03-0205-03The Anatomy and T reatment of Lateral Malleolar Syndrome Li Hongen ,Liu Xiangqing ,Xu Shen ,et al .(Department of Orthopaedics ,Mineral H ospital of Z aoZhuang ,Shandong 277101)【Abstracts 】　Objective :T o study the cause of intractable pedestrian pain in the lateral malleolus and numbness pain in the later 2al instep ,and investigate the diagnosis and curative effect of lateral malleolar syndrome.Methods :The X -ray films of 60adult ’s ankle were observed.The length of the internal malleolus was (15.26±1.56)mm and the lateral malleolus (27.56±3.14)mm on the 51cases of lateral malleolar syndrome and sural nerve compression were treated from July 1989to July 2004.Partial excision of lateral malleolar tip was performed in 51cases (56feet )and partial excision of peroneal tendon sheath and synovial membrane in 45cases (49feet );The lateral prominent bone mass was cut off after the fracture of talus or calcaneus in 18cases (19feet );the sural nerve was loosend and the lateral calcanean branches cut in 48cases (53feet ).The lateral malleolar impingement and tendon squeezing were relieved ;the mecism and oversize of the lateral malleolus were reconditioned in 16cases.R esults :47cases were followed up for 4～70m onths ,9m onths on the average.N one was in fected.The pedestrain pain in the lateral malleolus disappeared after operation ,but the flatfoot caused by calcaneus fracture remained unres olved.3cases of none traumatic flatfoot received talona 2vicular fusion and the foot arch was reluilt.Conclusion :This disease is caused by anatomical dis order in ankle and congenital later 2al malkolar abnormality.The operation aiming at rem oving pathogenesis is simple and the effect is reliable.【K ey Words 】　Anatomical dis order in ankle ;Lateral malleolar syndrome ;Sural nerve compression ;Lateral malleolar mecism收稿日期:2005203217作者单位:1　枣庄矿业集团公司枣庄医院骨科山东枣庄2771002　山东省文登整骨医院 外踝部顽固性步行痛及足背外侧麻木刺痛是临床比较常见的一种病证。

此前临床上一般对此病多采用对症处理或针对性手术治疗,但对此病的内在联系和基本概念尚缺乏系统的认识,特别是该病的发病机理和治疗与解剖学的关系涉及甚少。

为此,本文通过15年来对本病51例患者的临床表现,病因调查和治疗经验,并结合X 线片观测,进行如下回顾性分析和总结,供同道参考。

1　资料与方法1.1　解剖资料对60张正常成人(女21张,男39张)踝关节正位X 线片进行测量。

材料来源:收集自1995～2005年正常成人踝关节正位X 线片60张。

测量方法:于胫骨下端关节面上缘作一水平线,分别从内、外踝尖向该线作垂线,并以此测量内、外踝长度,结果以(x ±s )表示。

正常内踝平均长度为(15.26±1.56)mm ,外踝平均长度(27.56±3.14)mm 。

同时测算内、外踝长度比例:外踝长度为内踝长度的2倍者5例,占8.3%;外踝长度>内踝长度的2倍者6例,占10%;外踝长度<内踝长度的2倍者49例,占81.7%。

1.2　临床资料1.2.1　一般资料:1989年7月～2004年7月共收治外踝综合征51例56足,男29例,女22例,年龄17～66岁,平均34.8岁。

41岁以上共13例,约占25.4%。

其中,非创伤性扁平足(中度以上)16例(图1),创伤性扁平足15例(16足)(图2),外踝过长16例(双侧3例)(图3),外踝尖骨刺增生9例、距骨陈旧性骨折外突3例(图4),外踝综合征伴腓肠神经卡压48例(53足)及腓骨肌腱鞘炎45例(49足)(图5)。

有明确扭伤史11例。

图1　非创伤性扁平足,外踝过长其尖端有骨刺↑(左踝关节正位片)　图2　创伤性扁平足　a 跟骨陈旧性骨折,△示跟外侧有碎骨块外突并与外踝尖相碰　b 手术切除外踝尖5mm ,修圆,跟骨外突骨块已铲平(左踝关节正位片)图3　左距骨陈旧性骨折,内、外踝后下方碎骨块外突,外踝过长(左踝关节正位片)　图4　双外踝过长、粗大及左外踝尖及距骨↑骨刺形成(踝关节正位片)　a 右踝　b 左踝1.2.2　临床表现:①外踝部顽固性步行痛,多走加重,踝关节背屈受限,严重时不能行走。

②足背外侧麻木刺痛或有放射痛,多走麻木可加重,检查足背外侧及跟骨外侧痛觉减退。

③踝关节活动时,外踝后侧腓骨肌腱处疼痛及压痛,并有摩擦感,晚间休息后外踝酸麻胀不适感,约2～3h 后减轻。

④久病者外踝前或后外侧沟内有囊状包块可触及。

⑤在外踝尖后下方可触及距跟骨骨折后隆起的骨折块,有时压之发生足背外侧麻木刺痛或放射痛。

⑥扁平足足弓消失,足跟外翻。

⑦有踝管的挤压占位时,可导致内踝痛伴发足底内侧麻刺痛[1]。

⑧X 线片可见跟骨塌陷其外侧有碎骨隆起及距骨外缘骨折块正对外踝尖,通过X 线片测量可以发现外踝过长、粗大或两侧外踝不等长,外踝尖与距骨相对应处骨刺增生等。

1.2.3　手术方法:硬膜外麻醉,侧卧位。

①切口,距外踝后缘2cm 纵切、经外踝尖弯向前下方,长约6～7cm ;将皮瓣向前翻转,显露外踝。

②先在外踝后1cm 皮下找出腓肠神经,分离和切除包埋卡压腓肠神经的囊状增生组织和硬结,常可见神经卡压处变细,上下增粗。

③在外踝尖后下方分离腓肠神经并找出跟外侧支分支处,将其切断,此时腓肠神经即松驰。

④T形切开外踝尖处骨膜向两侧剥离后,可见外踝尖或前侧骨刺,切除外踝尖5～6mm并修成圆角,有的病例外踝较长可切除外踝尖7～8mm,此时背屈踝受限可解除,同时也解除碰撞。

⑤向下分离并铲平距、跟骨外侧顶压腓肠神经及腓骨肌腱的骨突。

⑥切开外踝后侧腓骨肌腱鞘,切除部分增厚的腱鞘及充血水肿的滑膜,达到松解。

⑦同时合并的踝管综合征和其他足痛病,可同期手术解决,从而增加疗效。

⑧术后石膏固定3周。

2　结果术后47例手术病人获得门诊随访。

外踝部疼痛消失,无行走痛,踝背屈不受限,疗效满意。

无一例感染。

3　讨论由于多种因素导致的外踝前、后侧间隙狭窄,引起外踝与距跟骨外侧长期碰撞和挤压毗邻的腓骨肌腱及腓肠神经而引发的外踝部顽固性步行痛及足背外侧麻刺痛的综合征群称之为外踝综合征。

涉及的病因较多,无一不与解剖结构破坏与变形有关。

3.1　病因分析3.1.1　非创伤性扁平足与外踝步行痛:(1)扁平足足弓塌陷,下肢力线移向足内侧,足前部外展,足跟外翻,使外踝前后侧间隙狭窄,在承重状态下,外踝尖及外踝前缘与距跟骨更易发生碰撞摩擦而疼痛(图1)。

(2)正常足平地步行时,距下关节的内、外翻运动范围为6°,而扁平足则为9°,有人认为扁平足的距下关节是一种半脱位,至少是松动。

由于距下关节活动度增大,在原来足外翻状态下足以引起外踝碰撞而疼痛。