本人签字：
年 月 日
所在院系意见（化学所夏令营预计于2017年7月16日至21日举办）：
辅导员签字：
（院系盖章）
年 月 日
备注
所在班级（基地班等）
所学专业
所在班级（专业）人数
班级（专业）排名
推免资格情况
□是 □否 其他
辅导员姓名
辅导员电话
计算机等级及成绩英语等Fra bibliotek及成绩（四级或六级）
爱好及特长
本科期间获奖励情况
参加科研工作、课外科技活动等情况：
申请理由（100字以内）：
我承诺：所填上述内容均真实、有效，如有不实，后果自负。
我保证：报名前已与所在大学和家属沟通，且履行请假等相关手续，夏令营活动期间，将遵守所在大学及夏令营举办单位的相关规章制度，出现责任事件将由本人承担。
中国科学院化学研究所2017年大学生夏令营申请表
姓名
出生日期
年 月 日
照
片
一寸彩色免冠正面近照
粘贴纸版照片
性别
民族
籍贯
政治
面貌
身份证号
通讯地址
及邮政编码
联 系 电 话
E-mail
紧急联系人及电话
意向导师1
（限1名）
意向专业1
（限1个）
意向导师2
（限1名）
意向专业2
（限1个）
本科学校、院系
本科入学
时间