医院感染管理相关制度及消毒隔离措施XXX中医院院感科2015年6月10日医院感染管理相关制度及消毒隔离措施科室医院感染管理小组职责 (1)医务人员医院感染管理职责 (2)病房医院感染管理工作制度及措施 (3)治疗室、处置室、注射室、换药室医院感染工作制度 (4) (5)安全注射制度 (6)手术室感染管理制度 (7)供应室医院感染管理工作制度 (8)消化内镜室医院感染管理工作制度 (9)消化内镜室消毒隔离制度 (10)终末消毒制度 (11)紫外线灯使用管理规定 (12)一次性医疗用品管理制度 (13)抗生素合理应用规定 (14)消毒药械管理制度一次性使用无菌医疗用品使用管理措施各种常用医疗、护理器具消毒方法 (15)输液(血)反应报告规定 (17)医院感染病例报告制度 (18)医务人员职业防护制度 (19)针刺伤后补救措施 (24)医护人员预防经血传播性疾病的职业防护流程图 (25)艾滋病职业暴露处理流程图 (26)医疗废物管理制度 (27)医疗废物管理职业安全防护要求 (28)科室医疗废物管理工作职责 (29)医疗废物交接制度 (30)医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案 (31)医疗废物分类目录 (32)医疗废物处理工作流程 (33)洗手及手消毒制度 (34)医院感染流行、暴发应急预案与控制措施 (35)泌尿道感染预防控制方案及措施 (36)呼吸道感染预防控制方案及措施 (37)胃肠道感染预防控制方案及措施 (38)血管侵入性操作相关感染预防控制方案及措施 (39)手术切口感染预防控制方案及措施 (40)科室医院感染管理小组职责临床科室医院感染管理小组, 由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作，主要职责如下：一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定年计划并组织实施，医院感染自查情况应每月有记录，做好年终总结。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理室，并积极协助调查；做好医院感染病例的记录。

三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。

四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。

六、做好对卫生员、陪伴、探视者的卫生学管理。

XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日医务人员医院感染管理职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

三、掌握医院感染诊断标准。

四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如确诊医院感染病例应24小时内填写医院感染病例报告卡/电话报告院感室，出院后填写医院感染病例报告单；如有医院感染流行趋势时，及时报告院感科，并协助调查。

五、参加预防、控制医院感染知识的培训。

六、掌握医院感染相关知识，正确进行各项技术操作，减少医院感染的发生，预防锐器刺伤。

XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日病房医院感染管理工作制度及措施一、建立医院感染管理制度、设立医院感染管理小组。

二、自觉遵守医院感染管理的各项规章制度。

工作场所、病房保持清洁整齐、布局合理、地面无污物。

三、院感工作有年计划、年总结；每月活动至少一次，并有记录；资料齐全（医院感染管理委员会名单、监控小组成员名单，学习资料，院感工作简报，月反馈表、院感科下发的各类文件等）。

四、医务人员工作时着装整齐，进行无菌操作时必须戴口罩。

下班后就餐及开会、进图书馆时不得穿工作服。

五、医护员工应掌握常用消毒剂种类、浓度、配制方法及作用时间。

六、按要求报告医院感染发病情况，并做好登记工作，做好预防感染的监测工作，发现各种感染因素及时采取有效措施。

各病区监测资料（空气培养、紫外线灯强度监测等），于每月月底前及时报告院感科。

七、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特色感染病人单独安置。

八、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；病房地面每日湿式清扫两次，遇污染时即刻消毒。

病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1-2次，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点污衣物、床单。

九、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。

餐具、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末消毒。

病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

十、严格按要求洗手，治疗车、病历车上应放置消毒巾或快速手消毒剂。

治疗、操作前后、查房后均应洗手或擦手。

十一、氧气湿化瓶应定期消毒，湿化瓶中的灭菌水每天更换，消毒后干燥保存。

十二、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

加强对各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

十三、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道，对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十四、隔离病房、母婴室、产房等每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，并有记录，每月进行一次空气培养。

紫外线灯管每周用75%酒精擦拭1-2次，定期监测辐射强度。

空调机过滤板每周清洁1-2次。

十五、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑色袋装；按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，用黄色袋装各类废物不能混合收集，不能装超3/4满。

并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。

十六、治疗室、配餐室、病室、厕所应分别设置拖布及拖布桶，并按白色、绿色、红色、黄色明确标记，分开清洗，悬挂晾干，并应定期消毒。

十七. 医护员工应熟练掌握院感相关知识。

XXX中医院院感管理委员会2015年6月10日治疗室、处置室、注射室、换药室医院感染工作制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，设有流动洗手设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌，无菌物品要求包装规范，包布完好无损，包内放置3M 指示卡，包外贴3M灭菌标志，标明打包者、灭菌日期、失效日期(有效使用时间 7 天)，灭菌后放入专柜，有专人负责，定期检查，过期予以重新灭菌。

四、各种注射器严格做到一人一针一管一用一灭菌，静脉注射时应一人一针一止血带(门诊抽血室应加一巾)。

五、注射、治疗时应铺无菌盘，每4 小时更换1 次，抽出的药液、开启的静脉输注无菌液体，超过2 小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24 小时不得使用。

外用盐水无菌保存24 小时有效。

以上各种药液、溶媒开启后应注明日期、时间、用途。

六、碘酒、碘伏、酒精瓶应密闭保存, 每周更换及灭菌 2 次。

常用无茵持物罐：干罐每 4-6 小时更换一次，湿罐每周灭菌更换 l-2 次。

置于无菌容器中的灭菌物品(棉球、纱布等) 一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污物袋内，及时密闭运送至医院医疗废物暂存处消毒处理。

八、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂，治疗车、治疗盘使用后保持清洁整齐。

九、各种导管做到一人一管一消毒或灭菌。

引流管、引流瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化吸入及面罩用后浸泡消毒，消毒后再清洗。

十、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。

十一、医用垃圾与生活垃圾应分开放置, 生活垃圾用黑色袋装；按《医疗废物分类目录》将医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超3/4 满，并注明产生单位、产生日期、类别，做好交接登记工作。

十二、医护员工应熟练掌握院感相关知识。

XXX中医院院感管理委员会 2015年6月10日安全注射制度一、坚守工作岗位，加强业务学习，熟练掌握各种注射剂的不良反应、配伍禁忌及应急处理措施。

二、注射应按处方和医嘱执行。

对过敏性药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

注射室内应张贴常用药物配伍禁忌表。

三、严格执行查对制度，注射时做到细致、准确，对病人热情、体贴。

四、对准备注射的药品，应仔细检查外观质量，凡出现过期、变质、污染、发霉、无标签或标签不清、安瓿有裂纹、内容物有不散的凝块或异物等现象的，一律不得使用。

五、严格执行无菌操作规程，使用合格的一次性无菌塑料注射器，做到一人一针一管，用后要立即毁形，严禁再次使用。

六、密切观察患者注射中和注射后的反应情况，发生过敏反应或其他异常现象时，应立即停止注射，并采取紧急处置措施，处置效果不明显时，应果断、快速转上级医院。

七、抢救用药品、器械，定位放置在利于实施抢救的位置，并定期检查，及时调整补充。

八、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染，注射室内每日消毒，定期监测。

九、操作后及时整理，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类。

XXX中医院2016年1月15日手术室感染管理制度1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。

3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。

4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。

5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。

6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。

采用消毒液体皂，擦手毛巾一用一灭菌。

7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。

8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程,熟知医院感染相关知识9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。

10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。

11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。

12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。

13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。

14、医用垃圾与生活垃圾应分开放置，生活垃圾用黑包袋，按《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类，用黄色袋装，各类废物不能混合收集，不能装超3/4满，并注明生产单位、生产日期、类别，做好交接登记工作。

XXX中医院院感管理委员会 2015年6月10日供应室医院感染管理工作制度一、布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚，区域间应有实际屏障；路线及人流、物流由污到洁，强制通过，不得逆行；环境应保持清洁。