儿童性早熟正常性发育过程受下丘脑一垂体一性腺轴(HPGA)控制，下丘脑以闾歇性脉冲形式分泌促性腺激素释放激素(GnRH)，刺激垂体前叶细胞分泌促性腺激素(Gn)，包括促黄体激素(LH)和促卵泡生成素(FsH)，卵巢或睾丸分泌雌二醇或睾酮，上述激素组成了复杂的网络系统，调控着人体性腺、性器官的发育及生殖功能的成熟。

目前认为青春期发动过程是分泌GnRH的神经元受多种细胞因子网络性激活的结果。

青春期前。

分泌GnRH少，以粥H增高为主，青春发育(10岁左右)时，GnRH分泌增加，其分泌脉冲和分泌峰值在睡眠时逐渐增加，LH和FsH 分泌脉冲峰值亦在夜间增高，随后白天和夜间分泌均增加，且以LH增高为主。

下丘脑发育成熟的早晚与遗传因素、营养、生长、应激、物理活动及疾病等有关。

性早熟是儿童内分泌学研究的热点，可使身心均受到损害，故也愈来愈被家庭和社会所关注。

一、定义性早熟：是指女孩8岁，男孩9岁以前出现性发育征象。

有研究显示近年儿童性发育年龄以明显提前，最近Lawson Wilkins 儿科内分泌协会最新观点认为女孩7岁，男孩8岁以前出现性发育征象为性早熟。

二、分类1、真性性早熟患儿发育顺序与正常青春发育相似,但提前并加速。

这是下丘脑-垂体-性腺轴提前发动、功能亢进所致,可导致生殖能力提前出现。

其中大部分是下丘脑的神经内分泌功能失调所致,称为特发性性早熟;只有少数是病毒性脑炎、脑膜炎或下丘脑、松果体部位的肿瘤等器质病变所致。

2、假性性早熟由于性腺肿瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤产生大量性激素所致。

因大量性激素对下丘脑-垂体产生显著的反馈抑制作用,故患儿并不具备生殖能力。

另一种较常见的假性性早熟是因摄入含有性激素的药物或食物所致,这种情况近年来有日益增多的趋势。

我们已观察到不少因误服避孕药或因服用含蜂皇浆、花粉、鸡胚、蚕蛹等制剂后发生性早熟的患儿。

3、部分性性早熟主要指单纯性乳房早发育,不伴有其它性征发育及生长加速。

可能与患儿下丘脑稳定的负反馈抑制尚未建立,而有暂时性的卵泡刺激素(FSH)及雌二醇(E2)增高有关。

病程大多呈自限性。

三、病因及发病机制正常青春期发育的发动受下丘脑—垂体—性腺轴控制，下丘脑脉冲分泌释放促性腺激素释放激素(GnRH)，激活垂体性腺轴脉冲式分泌促性腺激素，包括促卵泡素(FSH)和黄体生成素(LH)，二者一起刺激和调节卵巢分泌雌激素，而雌激素对下丘脑一垂体起负反馈作用，从而降低FSH和LH的分泌。

ICPP的发病机制还不完全明了，但可能涉及一些因子影响脑的神经内分泌功能，因而发生对正常的青春发动控制的功能紊乱，使抑制性因子和兴奋性因子间的平衡失调，从而提前了青春发动。

目前认为主要与营养因素有关，且营养直接影响瘦素(Leptin)和胰岛素样生长因子-1(IGF-1)。

性早熟的一系列形态功能改变主要是在神经内分-泌系统改变介导，受促生长激素轴(即生长激素释放激素-生长激素-IGF-I)及促性腺轴(促性腺激素释放激素-促性腺激素-性甾体激素)的协同调控下发生。

促生长激素轴的调控是人类生长的重要环节，其下游部分生长激素受体(GHR)、生长激素结合蛋白(GHBP)的作用日益备受重视。

而瘦素是近年发现的由脂肪细胞分泌的代谢调控激素，具有调节(抑制)食欲和作为代谢信号调控生殖轴的功能。

正常儿童生后血瘦素浓度逐渐升高，需达到某一临界值时才呈现青春期发动。

尤其是器质性早熟时，血瘦素呈高聚集现象。

各代谢信号又可受多种细胞因子的诱导和调控，因此目前认为青春期发动过程是分泌GnRH的神经元受多种细胞因子网络性激活的结果。

四、临床表现性早熟是由于血循环中雌激素或雄激素的作用，女童出现乳房发育。

阴毛、腋毛和月经来潮；男童睾丸突然长大，阴茎体积突增，喉结突出，声音低沉，腋毛生长，汗腺皮质腺增大，并可能发生第一次射精。

中枢性性早熟女孩的乳房发育呈进行性，开始时乳晕无色素沉着，至青春中期才见乳晕着色伴乳头发育。

外周性性早熟者乳晕常深着色并与发育期不相应。

中枢性性早熟男孩的睾丸对称性增大(超过4rIll)，外周性性早熟者睾丸不增大，如一侧睾丸无痛性增大则提示有肿瘤的可能。

异性性早熟女孩阴蒂肥大，多毛，男孩则乳房发育。

五、诊断诊断基本步骤首先确定性激素活性是否增加，其次判断性早熟属于中枢性还是外周性，最后寻找病因，判断有无治疗指征"J。

真性性早熟第二性征发育顺序与正常一致，身高、体重等生长发育迅速，骨龄超过实际年龄；假性性早熟有卵巢、肾上腺的异常病变，或有明确的误服舍有雌激素类的药物或食物史，去除病因后症状消失；不完全性性早熟不具有上述真性性早熟的特点，生长和骨龄基本正常或稍增速,乳房发育可持续数年，但非进行性的，可自行消失。

1、病史第二性征出现时间、是否呈进行性：可能接触过的外源性甾体制剂(包括外用)；头颅外伤史或中枢感染史；以往生长状况和副性征呈现后有无生长加速；家族中的青春发育年龄以及智力(原发性甲状腺功能低下可发生早熟)。

2、体检女孩乳房、男孩外生殖器按Ta肋er标准分期，应注意乳晕色素，如过深则提示有高浓度性甾体激素在短期内接触(包括外源性以及卵巢肿瘤分泌)。

女孩外阴发育如处女膜和小阴唇黏膜增厚，色素增深与乳房发育(仅在发育早期状态)不相称，甚至有较多透明分泌物时应考虑外源性雌激素作用；男孩应注意阴茎长短、睾丸的大小、质地、双侧的对称性，阴囊色素情况；测量身高、体重、躯体比例，甲状腺大小及注意甲状腺功能减退的体征。

3、辅助检查目前-临床上常用的方法有激素检测、骨龄、超声检查、头颅CT或MRI。

（1）骨龄(BA)是提示成熟度的最简易、可信的诊断及治疗监测指标【9J，超过实际年龄(CA)l岁以上可视为提前。

部分，}生性早熟和CPP早期骨龄不提前。

（2）骨矿含量及骨密度CPP患儿的骨矿含量及骨密度大多教同龄儿显著增高，病情越重，病程越长，增高越明显；少数可低于同龄儿，可能因性发育时骨骼生长加速，对钙和维生素D的需要量明显增加但摄入不足所致。

（3）激素检测基础的卵泡刺激素(FsH)、促黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)值；如果FsH水平升高比LH明显，提示为青春前期，若LH水平高于青春期前，并且LH／FsH>l可诊断CPP；基础值在青春早期可与青春前期值重叠。

刺激试验(2．5斗g／kg或100斗g／m2)仍是诊断的金标准，用药后20～加min检测水FsH平高于LH，且LH值<10 Iu／L(传统放免法)，提示为青春前期，LH值超过青春前期上限且u{／FSH>l，提示性腺轴功能已经启动，并诊断CPP，以LH峰值>15 IU／L(女)或>25 IU／L(男)，或LH／FSH峰值比大于0．66为判断GnRH试验标准，敏感性和特异性分别为96％和100％，无假阳性¨“。

可疑者可随访3—6个月后复查。

此外，还应检测甲状腺功能、17一羟孕酮和人绒毛膜促性腺激素[HcG(男童)]以排除甲状腺功能低下、21羟化酶缺乏和分泌HCG的肿瘤。

（4）超声检查经腹二维超声观察子宫和卵巢形态是判断女孩性腺发育及探查卵巢肿瘤和囊肿极有用手段。

真性性早熟患儿子宫稍大于正常同龄女孩，宫腔内膜线多清晰可见，宫颈与宫体长度之比已达1：1．5～2．O，卵巢明显大于正常，约2cm×1．5cm，单侧或双侧出现数枚散在的卵泡，卵泡数>4个，卵泡直径>4 mm，最大的直径为9 l砌；假性性早熟惠儿子宫明显大于正常同龄女孩，官腔内膜线增厚，回声增强，卵巢基本正常或轻度增大；乳房早现患儿子宫和卵巢基本正常，个别可见小滤泡，直径l嗍一2 mm。

可以认为双侧卵巢增大是诊断特发性性早熟的重要依据之一，而子宫显著增大是诊断外源性假性性早熟的有力证据，从而间接推断HPGA是否启动¨“。

此外，超声检查对睾丸肿瘤诊断亦很有意义。

（5）头颅cT和MIu对所有CPP男孩以及6岁以下cPP女孩，或虽已6岁以上但发育进展迅猛，或伴有疑似中枢症状者，应做鞍区CT或MRI以发现中枢器质性病变。

（6）其他男童可留晨尿查精子，尿中见精子提示睾丸已有生精、排精功能，是CPP的重要依据。

精尿发生率随Tanner期而增加，Ⅱ阳性率仅lO％，V期可达50．3％。

六、治疗治疗的短期目标为减缓骨龄进展，逐渐使其与实际年龄(CA)一致；控制和减缓第二性征成熟程度和速度；预防初潮早现；治疗潜在病因。

治疗的长期目标是改善最终年身高(FSH)；恢复其实际生活年龄应有的心理行为。

1、促性腺激素释放激素拟似物对特发性cPP推荐使用GnRH类似物(GnRHa)，是疗效最肯定的药物ll6|，它是将天然的GnRH第6住上的L一甘氨酸用另一氨基酸人工置换而成。

CnRHa具有天然GnRH活性，但其半衰期延长。

生物活性更强，它对受体产生长时间持续作用而使受体发生降调节，导致垂体分泌LH的细胞对GnRH去敏感和受体后负反馈机制激活通路阻断，LH合成分泌受阻而使性腺活动受抑制，GnRHa可以有效抑制生长速率和骨龄增长，延缓骨骺闭合，除与性激素分泌受抑之外，还可能与下丘脑GH—IGFl轴受抑有关。

停药后下丘脑一垂体一性腺轴功能恢复正常。

GnRH激动剂与GnRH受体结合后有类GnRH作用，因此，在使GnRH 受体脱敏以前会引起短暂的GrIH释放增加(n盯e一印现象)，初次注射GnRH 激动剂几天后，由于体内促黄体激素(LH)和性激素水平突然增加，女孩可发生撤退性阴道流血。

成熟过程进展缓慢的ICPP不必治疗，因其成年身高不受影响。

2、促性腺激素释放激素拮抗剂由于GnRH激动剂不能即刻提供抑制GTH的效应，使人们想到使用GnRH拮抗剂。

GnRH拮抗剂与激动剂的结构存在相似之处，即均用右旋氨基酸取代第6位上的甘氨酸。

GnRH拮抗荆与激动剂结构的不同之处在于，拮抗剂用非天然的氨基酸残基取代天然GnRH结构的第l、2、3、10位点。

GnRH拮抗剂能竞争性地与GnRH受体结合，使内源性GnRH与受体结合受到限制。

GnRH拮抗剂没有类GnRH作用，占据受体位点后不产生受体脱敏效应，因此没有GnRH激动剂的nam—up现象，能立即发挥抑制G1m和性激素释放的效应。

An，id 等通过GnRH受体模型的研究证实，激动剂以“U”形，拮抗荆以“S”形结构与GnRH受体连接，由此推测，两者受体连接方式的差异是导致它们对GnRH受体产生抑制或激活不同效应的原因。

给予临床剂量的GnRH拮抗剂约6 h(4～24 h)后，血中LH约下降70％(52％～91％)，璐H约下降30％(23％一6l％)；停药24—72h后，血中LH和FSH浓度完全恢复到用药前水平。

但已上市的拮抗刑是短效的(已广泛用于体外受精和前列腺增生的早期治疗)，主要通过皮下注射给药作用仅能维持1—3d，因此目前在临床上还不能广泛用于IcPP患儿u 8‘。