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调查问卷
亲爱的同学： 你好！感谢你参与此次问卷调查。

本次调查是为了探索心理健康教育与青少年成长的规律，你的回答对于科学研究具有重要的价值。

调查问卷中每部分的填写方式不同，请你仔细阅读每部分之前的指导语，并按照相应要求填写。

本次调查为匿名式调查，你所提供的所有个人信息将会严格保密，所收集的数据只用于研究，答案没有对错之分，请你如实填写，不要漏答。

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义务教育阶段学校心理环境的调查研究课题组
基本信息
1、你的年级：
2、你的班级：
3、你的年龄： （周）岁
5、你的性别（请勾选）： A 男 ；B 女
6、你是不是独生子女（请勾选）：A 是 ；B 否（请填写兄弟姐妹个数）
7、你所居住的地区是（请勾选）：A 城市 ；B 城镇 ；C 农村
8、你是否住校（请勾选）：A 是 ；B 否
9、你所在的班级是否开设了心理健康教育课程（请勾选）：A 是 ；B 否
10、你所在的班级是否开展了心理健康教育活动（请勾选）：A 是 ；B 否 如若开展，开展了哪些类型的活动？ （将序号填入空中）
① 个别的心理辅导与咨询；
② 团体心理辅导与咨询；
③ 利用国旗下讲话、校园广播站等方式普及心理健康教育理念；
④ 专题心理讲座
如若开展，活动开展的频率是： （将序号填入空中）
① 每周一次或多次；
② 每月一次；
③ 每学期一次；
④ 每年一次
11、请你与你所在学校的同学比较，评价自己的地位在下面尺度上处于何种位置。

并在相应数字上划圈。

1分代表你的地位处于学校同学的低端，没有人尊敬你，没有人愿意和你在一起，各方面成绩都很差。

10分代表你的地位处于学校同学的顶端，受大多数人尊敬，有很好的成绩，有很高威望。

1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 编号。