据调查，非心脏手术人群中，3.9%患有缺血性心
脏病，其中16.4%特点
1. 血流量大：225ml/min，占心排血量的4%-5% 2. 左心室收缩期血流量只有舒张期的20%-30% 3. 舒张压的高低和舒张期长短 舒张压↑或舒张期↑→冠脉流量↑ 心率↑→舒张期↓→冠脉流量↓ 4. 动-静脉血含氧量差大，增加氧摄取的潜力小
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2. 心肌供氧量的决定因素
冠脉供血不足： 主要是冠状动脉粥样硬化引起的冠脉狭窄和闭塞，约占 缺血性心脏病的90%左右 主动脉关闭不全或狭窄、休克时，舒张压过低，也可引 起冠脉供血不足 血液携氧量减少（贫血、缺氧）、携氧能力下降（一氧 化碳中毒或形成高铁血红蛋白）、释氧降低（2,3-DPG缺 乏） 血液粘稠度增加、血流减慢（红细胞增多症、高脂血症）
冠心病患者非心脏手术的麻醉
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华中科技大学附属同济医院麻醉科 毕江江
一、概述
（一）冠心病的定义 （二）冠脉血流的特点 （三）冠脉流量的调节 （四）冠心病发病的病理生理基础
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（一）冠心病的定义
冠心病（ coronary heart disease,CHD）的定义： 冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，是由于冠 状动脉功能性或器质性病变导致冠脉供血和心肌需求之 间不平衡所致的心肌损害，又称缺血性心脏病。
（一）心脏危险指数的评估 （二）体能状态的评估 （三）心脏功能的评估 （四）手术种类危险性评价
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（一）心脏危险指数的评估
Goldman计分法： 目前普遍采用的方法，每级计分与心脏病发病率的 危险性相关。1～2级患者的手术危险与一般人无差异， 3级有较大危险性，4级的手术风险很大，只宜施行紧急 抢救手术。
中危因素
1. 稳定性心绞痛 2. 超过一个月的心肌 梗死 3. 充血性心力衰竭史 4. 糖尿病（特别是胰 岛素依赖型） 5. 慢性肾功能不全
低危因素
1. 高龄、高血压、卒中 史 2. 左束支传导阻滞 3. 非特异性的ST-T改变 4. 有冠心病倾向者
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（四）手术种类危险性评价
非心脏手术围术期心管风险评估指南（ACC/AHA，2002年） 高危 (心脏风险>5%) 中危(心脏风险<5%) 低危(心脏风险<1%) 急症大手术 主动脉或大血管手术 及外周血管手术伴大 量失血和失液的长时 间手术（>3h） 颈动脉内膜剥脱术 胸、腹腔手术 头颈部手术 大关节置换术 内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 活检手术
4METs
10METs
参加剧烈体育活动，如游泳、打单网球、足球、篮球、 滑雪
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（三）心脏功能的评估
不能进行大于4个代谢当量的活动，表明心脏功能较差。 增加围术期心脏并发症的临床危险因素分级（ACC/AHA，2002年）
高危因素
1. 不稳定型冠状动脉综 合征 2. 急性（<1周）或近期 （<1个月）心肌梗死） 3. 失代偿性心力衰竭 4. 有临床意义的心律失 常 5. 严重瓣膜疾病
（1）心率 心肌耗氧量MVO2=心率×收缩压 心率过快→舒张期缩短→减少冠脉血流 （2）心肌壁张力 Laplase定律： 张力=室内压×心室半径/（2 ×心室厚度） 室内压↑、心室扩张（主动脉狭窄、主动脉压升高、心功能不全） →心肌壁张力↑→ MVO2↑ （3）心肌收缩力 交感神经兴奋、儿茶酚胺↑→心肌收缩力↑、收缩速度↑→ MVO2↑ 迷走神经兴奋、 β受体阻滞剂→心肌收缩力↓、收缩速度↓→ MVO2↓
主动脉瓣狭窄
一般内科情况差 胸腔或腹腔手术
3
3 3
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Desky ’s 改良心脏危险指数(1986年)
危险因素 心绞痛 4 级 可疑主动脉瓣狭窄 计分 20 20 评价 心脏并发症发生率： ＞15为高危险
6个月内的心肌梗死
心源性肺水肿<1周 3个月内的不稳定型心绞痛 心绞痛 3 级 急诊手术 ＞6个月的心肌梗死 心源性肺水肿消退＞1周
10
10 10 10 10 5 5
非窦性心律或房性早搏
室性早搏＞5次/分 全身情况差 年龄＞70岁
5
5 5 5
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（二）体能状态的评估
不同活动程度所需能量代谢估计（MET为代谢当量）
1MET 生活能自理；能在室内行走；能以每小时3.2～4.8km的 速度行走1～2条街区；能从事轻体力劳动，如清洁或清 洗碗筷等 能上一楼或走上小山坡；以每小时6.4km的速度行走； 能短距离跑步或干重活，如拖地板或搬动家具；能参加 中等强度体育活动，如打高尔夫球、保龄球、跳舞或投 掷一个篮球、足球
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（三）冠脉流量的调节
1. 心肌代谢水平：主要因素 心肌活动↑→耗氧量↑或心肌组织氧分压↓、心肌代 谢产物↑→冠脉舒张→适应心肌对氧的需要 2. 神经调节： 心迷走神经舒张冠脉，又能使心脏活动减弱、耗氧量 降低，继发性引起冠脉收缩 心交感神经收缩冠脉，心脏活动加强、代谢加速，代 谢产物引起继发性冠脉舒张 3. 激素的调节：肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、 血管紧张素Ⅱ、血管升压素等
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（四）冠心病发病的病理生理基础
1. 心肌耗氧量的决定因素 心率、心肌壁张力、心肌收缩力 2. 心肌供氧量的决定因素 冠脉血流量：心肌细胞从冠脉循环中摄取可利用的氧 占所需氧量的75%，从房室腔所包容血液中直接摄取氧量 仅25%。 3. 心肌氧供需失衡
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1. 心肌耗氧量的决定因素
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3. 心肌氧供需失衡
影响心肌氧供需的因素
心肌氧供降低
1. 冠脉血流量降低 心动过速 舒张压过低 前负荷增加 低碳酸血症 冠脉痉挛 2. 血液氧含量降低 贫血 低氧血症 2、3-DPG降低
心肌氧需增加
1. 心动过速 2. 心肌壁张力增加 前负荷增加 后负荷增加 3. 心肌收缩力增加
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二、CHD术前心脏风险的评价方法
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Goldman 心脏危险指数(1976年)
危险因素 术前第三心音或颈静脉怒张 术前6个月内发生心肌梗死 持续性期前收缩>5次/分 非窦性节律，术前有房早 年龄超过70岁 急诊手术 计分 11 10 7 7 5 4 评价 0～5分，为1级 6～12分，为2级 13～25分，为3级 26～53分，为4级