冠脉血栓的形成
➢血管内皮破损 ➢血管内皮脱落 ➢血管内支架
PCI术后血栓高风险的主要原因
1、病人常并存糖尿病、高脂血症、吸烟等易导致血 栓形成的高危因素，经常处于血小板活化和纤溶活性下降 状态。
2、PCI的器械扩张可使冠状动脉局部斑块破裂，内皮 完整性破坏，表达组织因子，从而启动凝血过程，导致局 部血栓形成。
GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识：
１.能使ＰＣＩ术后急性缺血事件的发生率下降１５％－５ ０％，急性事件包括急性心梗，死亡，紧急血管重建术
等。
2.三种ＧＰＩＩb/Шa受体拮抗剂在ＰＣＩ中的作用均已 得到全面评价。其中阿昔单抗能使ＰＣＩ术后３０天内 主要心血管事件下降３５％－５０％，而依替巴肽和替 罗非班可使之下降１５％－３５％。
3、支架金属表面生物—血液相容性降低，易诱发支架 内血栓形成。接受新的PCI技术，如血管内放射治疗、带膜 支架、药物洗脱支架植入术时，比普通金属支架植入术后的 内皮愈合速度减慢，使血栓危险性增高。
4、接受PCI的病人往往合并心脏以外其他部位的动脉， 以及冠状动脉PCI靶病变以外的粥样硬化斑块。
电子显微镜下的血小板形态示意图
血小板激活
血小板粘附于损伤 血流中的正常血小板 的内皮表面并被激活
血小板聚集 形成血栓
No 血小板Image
内皮细胞 内皮下腔
血小板粘附到内 皮下腔
No 血小板血栓 Image
抗血栓药物
抗凝药
抗血小板药 溶栓药
阿司匹林
替罗非班
噻氯匹啶 抵克力得
西洛他唑
不同种类抗血小板药的作用机理
PGI2 PGE1
分类
单克隆抗体：ReoPro （abciximab 阿昔单抗） 肽类：KGD环肽 Integrelin（eptifibatide，依替非巴肽） 非肽类衍生物：Tirofiban（替罗非班）
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
作用机制： 阻断或妨碍血小板IIb/IIIa受体与纤维蛋白原等配体的特异性结合，有
时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。 但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。阿 司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶 片时，应嚼碎服用。
【噻氯匹定/氯吡格雷】
作用机制： 1、选择性地与血小板表面ADP受体P2Y12结合，而 不可逆地抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。 2、抑制由胶原和凝血酶诱导的血小板聚集。
【噻氯匹定/氯吡格雷】
300mgVS600mgVS900mg氯吡格雷对ADP诱 导的最大血小板聚集率的影响：600mg优于 300mg，但900mg与600mg相似。 目前不支持对稳定型心绞痛患者联合应用氯吡 格雷和阿司匹林，通常在冠状动脉支架术后或 急性冠脉综合征初期内联合应用。
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
抗血小板药物解析
前言
冠心病介入治疗（PCI）可有效缓解心绞痛，改善心能及 生活质量，延长寿命，这已被20多年来相关临床试验和大量 临床实践所证实。 但是，接受PCI治疗的冠心病病人无论是在围手术期还是 术后长期，发生血栓的危险性均明显增高。据报道，术后 24h内急性血栓形成的发生率为0.6%，4周内亚急性血栓发 生率为0.5%～18%，术后1年因血栓性疾病导致心肌梗死或 死亡的发病率为15.8%。
临床评价： A 抗血小板作用等于或略大于阿司匹林； B 起效慢, 偶可引起粒细胞减少和血栓性血小板减少性 紫癜(TIP)等严重不良反应. 自费且价格高。
【噻氯匹定/氯吡格雷】
临床应用
其适应证和阿司匹林相似。噻氯匹啶剂量为250mg，每 日1次或2次。由于它可抑制骨髓，引起中性粒细胞减少等， 因此逐渐被氯吡格雷代替。后者一般先采用300-600mg负 荷剂量，然后每日75mg。氯吡格雷的抗血小板作用呈现 量效关系，在不同个体中有明显差异。
３.虽然所有ＰＣＩ患者应用ＩＩb/Шa受体拮抗剂都能获 益，但获益最大的是肌钙蛋白阳性或是合并糖尿病的高 危患者。
GPIIb/Шa受体拮抗剂的共识：
４.ＩＩb/Шa受体拮抗剂对各种ＰＣＩ操作都是有益的。 ５.ＩＩb/Шa受体拮抗剂带来的临床益处的大小与其抑
制血小板聚集的程度相关，剂量是决定其临床效果的 重要因素。 ６.ＩＩb/Шa受体拮抗剂和过量的普通肝素合用可能会
作用机制： ①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成； ②抑制环氧化酶； ③抗炎作用。
临床评价： A 最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； B 抗血小板作用相对较弱,胃肠道副作用。
【阿司匹林 】
临床应用
➢ 如无禁忌症，所有PCI手术患者均应首选并持续服用。 ➢ 阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小
效的抑制各种血小板激活剂诱导的血小板聚集，防止血栓形成，从而达到 抗血栓的目的。 临床评价：
直接抑制血栓形成的关键和唯一通路，作用最强，最直接，最昂贵的抗 血小板制剂。
【血小板IIb/IIIa受体拮抗剂】
糖蛋白Ⅱb / Ⅲa是血小板 聚集的最后的共同途径，因 此糖蛋白Ⅱb / Ⅲa拮抗剂是 最强的抗血小板药。
增加患者出血的危险性。
【西洛他唑 】
作用机制
是磷酸二酯酶抑制剂，它可使血小板内cAMP增加。cAMP抑制 血小板聚集，并有扩张血管的作用。它能阻断磷酸二脂酶III，从而使 血小板包内的cAMP浓度升高，进入可以使游离钙更多地变成钙的储 存颗粒，使血小板惰性化抑制了血小板的一次聚集。此外，cAMP增 多可以使血小板内TXA2生成减少，使ADP和5HT释放减少，从而使 血小板的二次聚集量减少。
氯吡格雷
促进
阿司匹林
腺苷酸环化酶 PDE
膜磷脂 ATP
cAMP
5’AMP
花生四烯合成酶
PGG2(H2) TXA2
Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒
西洛他唑
抑制作用 促进作用
GPIIb/IIIa受 体拮抗剂
诱导血小板聚集 引起血管收缩 释放ADP，5－羟色胺等
二次聚集
纤维蛋白原
【阿司匹林】
西洛他唑抑制血小板聚集
的作用机理
血流切应力
血小板
西洛他唑
cAMP
刺激 传导
Collagen ADP Serotonin Epinephrine Thrombin
TXA2
阿司匹林