危险
辨识
1、作业范围内危险因素有：高空□高噪音□ 易燃□ 易爆□ 有毒□ 有电□ 粉尘大□害□ 其他伤害□（选项打√，可增补）
作业安全措施（包括抢救后备措施）：□切断工艺流程□物料排空 □挂牌上锁□氮气置换 □蒸煮置换 □水洗置换 □抽真空置换 □蒸汽吹扫 □泄压处理□关闭阀门 □阀门挂“禁动”标志 □阀门上锁□盲板隔离挂标签 □清理地面油渍 □打开人孔盖 □漏电保护 □配备灭火器 □设置路障 □避免接触 □交叉作业防护□射线防护设施与警戒□挂安全网 □打开通排风设施 □使用无火花工具 □搭设脚手架 □设置防飞溅挡板、护栏□地面冰、雪铲除□戴好安全带 □易燃物清理 □持续可燃气体/氧检测 □有害气体检测 □劳动防护/保护用品 □通讯工具 □急救措施 □挂警示牌、警示灯□消防车监护□听力保护 □带护目镜或面部防护 □机械防护罩 □人员培训 □设备状况标识牌 □提供夜间照明□空气呼吸器 □防火隔离毡布 □穿戴防毒面具或滤毒罐 □应急预案
所在
单位
负责
项目
栏
受限空间所在单位：受限空间名称：
检修作业内容：
涉及的其他特殊作业：
受限空间主要介质：
作业时间：年月日时起至年月日时止
隔绝安全措施：（点检表）安全确认人签字（我已确认安全措施到位）：
工艺负责人签字（我已确认作业空间已与系统隔绝）： 年 月 日
分析
O2
H2
CO
NH3
CO2
H2S
部位
时间
作业单位负责人（我已确认安全措施落实到位）：年月日
审批意见：
生产部门（我已确认安全措施落实到位）：年月日
完工验收（我已到现场落实，已按要求完成且安全附件已恢复）：年月日时
注：1、受限空间所在单位审批；2、此证一式叁份，附点检表审批后分别交作业单位监护人员、生产部门和项目所在单位存查，保存期限至少1年；3、遵守标准（GB30871-2014）。
取样人
分析人
实施安全教育人（我已经按照要求对参与此次作业的所有人员进行了安全教育）签字：
作业
单位
负责
项目
栏
作业单位：
参加作业人员（我已理解此许可证规定的条件并遵守）：
作业监护人（我已将作业安全措施完全向作业人交代清楚，并承诺坚守岗位，制止违章）：
作业项目负责人（我已确认各项措施到位）：
作业中可能产生的有害物质：
受限空间作业安全许可证
作业申请单位：编号：
许可证有效期为自签发起8小时内，不可延长。作业前30min内，应对受限空间进行气体采样分析，分析合格后方可进入。作业中应定时监测，至少每2h监测一次，作业中断超过30min应重新进行监测分析。当遇到紧急报警时，立即停止所有作业，并撤离到最近的紧急集合点。工作小组人员在签字之前必须仔细阅读和理解工作许可证的要求后方可办理此证。