□ 纠正差错后再报。 项目监理机构（章）： 专业监理工程师： 日 期：
注：本表一式三份，经项目监理机构审核后，建设单位、监理单位、施工单位各一份
模板安装(含预制构件)工程检验批质量验收 记录
（GB 50204-2002）表4.2 编号： 010601（1）/020101（1）020106（1）□□□ 杭政储出【2007】 分项工程名 项目经 工程名称 24号C区非样板区 模板安装 称 理 景观工程 施工单位 杭州赛石园林集团 验收部位 有限公司 黄海
注：L为构件长度(mm)。
一
板、梁 长 薄腹梁、桁 架 度 柱 墙 板 板、墙板 宽 梁、薄 度 腹梁、 桁架、 柱 板
±5 ± 10 0，-10 0，-5 0，-5 +2，-5 +2，-3 0，-5 +2，-5
般
预制 项 构件
目 6
高 墙 板 （厚） 模板 度 梁、薄腹 梁、 桁架、柱
安装
梁、板、柱L1000且≤15 侧向 的偏 弯曲 墙板、薄腹 L1500且≤15 梁、桁架
符合要求
地坪 一 2 胎膜
般 3
梁板 起拱
项
项
目
允许偏 差(mm) 5 ±5 ±10 +4，-5 6 8 2 5
实
测
值
轴线位置 目 现浇 底模上表面 标高 结构 截面 基 础 4 模板 偏差
内部 柱、墙、 尺寸 梁 层高 垂直 度
≯5m >5m
相邻两板表面 高低差
表面平整度
（GB50204-2002）表4.2
接上表
固定 允许偏差 监理(建设)单位验 项 目 施工单位自检记录 在 (mm) 收记录 模板 预埋钢板中心线 3 位置 上 的预 预埋管、预留孔
中心线位置 埋 3 中心线位置 5 5件、 预 插筋 5 外 露 长 度 +10，0 留孔 和 预埋中心线位置 2 预留 螺栓 外 露 长 度 +10，0 洞 中心线位置 10 的允 预留 许 洞 尺 寸 +10，0 偏差
差
板的表面平整度 相邻两板表面高 低差 对角 线差 板 墙 板
3 1 7 5 L1500
翘曲 板、墙板
薄腹梁、桁 设计 架、 起拱 梁
±3
施工操作依据 质量检查记录
完整 完整
施工单位检 查 结果评定
项目专业 质量检查员： 日
项目专业 技术负责人： 年 月
监理（建 设） 单位验收结 论
专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人） 年 月 日Βιβλιοθήκη 施工单位自检记录目
隔离 2 剂
不得沾污钢筋和混凝土 接搓处。 （第4.2.2条）
符合要求
1
模 板 安 装
① 模板的接缝不应漏 浆，木模板应浇水湿 润，但模板内不应有积 水；② 模板与混凝土 的接触面应清理干净并 涂刷隔离剂；③ 模板 内的杂物应清理干净； ④ 对清水混凝土及装 饰混凝土工程，应使用 能达到设计效果的模 板； （第4.2.3条） 应平整光洁，不得产生 影响结构质量的下沉、 裂缝、起砂或起鼓。 （第4.2.4条） 对跨度不小于4m的，应 按设计要求起拱；当设 计无具体要求时，起拱 高度宜为跨度的 11000~31000。 （第4.2.5条）
12#—15#楼南侧南面围墙基 础
施工执行 标准 《混凝土结构工程施工质量验收规 专业工长 谈正芳 名称及编 (施工员) 范》GB50204-2002 号 分包单位 / 分包项目经 理 / 施工班组 郑刚 长 监理(建设)单位验收 记录
质量验收规范的规定 上下 层 1 模板 主 安 控 装 项
安装现浇结构的上层模 板及其支架时，下层楼 板应具有承受上层荷载 的承载能力，或加设支 架；上、下层支架的立 柱应对准，并铺设垫 板。 （第4.2.1 条）
浙建监A5-3
模板安装 工程报验申请表
工程名称：杭政储出【2007】24号C区非样板区景观工程 编号： 致： 上海海龙技术工程有限公司 （项目监理机构） 我单位已完成了 12#—15#楼南侧南面围墙基础模板安装 工 程，按设计文件及有关规范进行了自检，质量合格，请予以审查。 附件：1、工程质量控制资料 2、安全和功能检验（检测）报告 3、观感质量验收记录 4、隐蔽工程验收记录 5、模板安装检验批质量验收记录 □ □ □ □ □ 施工单位（章）： 项目经理： 日 期：
审查意见： □ 所报隐蔽工程的技术资料 □齐全/□不齐全，且□符合/□不符合 要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐 蔽。 □ 所报检验批的技术资料 □齐全/□不齐全，且□符合/□不符合 要求，经现场检测、核查□合格/□不合格，□同意/□不同意隐 蔽。 □ 检验批的技术资料基本齐全，且基本符合要求，因□砂浆/□混凝 土试块强度试验报告未出具，暂同意进行下道工序施工，待□砂 浆/□混凝土试块试验报告补报后，予以质量认定。 □ 所报分项工程的各检验批的验收资料□完整/□不完整，且□全部/ □未全部达到合格要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。 □ 所报分部（子分部）工程的技术资料□齐全/□不齐全，且□符合/ □不符合要求，经现场检测、核查□合格/□不合格。