糖尿病高血压研究的结果显示糖尿病高血压患者 与非糖尿病正常血压者相比，前者心血管事件 的危险增加4倍
UKPDS.BMJ 1998,317:703-713 Diabetologia 1996,39:1554-1561
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3
糖尿病高血压患者与正常血压非糖 尿病患者相比心血管事件相对危险性
心 非糖尿病正常 血 血压患者危险性 管 件 糖尿病患者危险性 相 增加2倍 对 危 险 糖尿病高血压患者危险性增加为4倍 性
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钙拮抗剂
降压安全有效，降压幅度较其他类 降压药大，不影响血糖、血脂、有保护 靶器官作用。
长效CCB无反射性心动过速，激活 交感神经弱，是较好的选择。
非二氢吡啶类，有心脏抑制作用， 负性传导作用。
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血压非依赖性肾脏保护作用
减少肾脏肥厚 调节系膜大分子转运 降低残余肾脏的代谢活性 改善尿毒症性肾钙质沉着 减少生长因子的促有丝分裂作用 减少自由基的形成
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治疗方法：
饮食控制 运动疗法 药物治疗
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对各种抗高血压药物之评价
JNC Ⅶ 认为有糖尿病时可以选用 利尿剂 ，BB，ACEI，ARB，CCB
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糖尿病高血压选择降压药物的 原则
不影响血糖、血脂代谢 对糖尿病肾损害有益 具有抗动脉粥样硬化作用，对冠心病
有益 严格控制血压 长期治疗的安全性
25 P=0.0099
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UKPDS Group, Br Med. J.1998
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UKPDS高血压研究分析
%0
所有糖尿病 相关终点
糖尿病 相关死亡
脑卒中
心肌梗死 微血管 并发症
危 –10
险
性 –20 24
降
低 -30 p=0.0016
32
% -40
p=0.019
-50
21
44
p=0.013
0
1
2
3
4
The Hypertension in Diabetes Study Group. J. Hypertens..
1993; 11:319-325
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4
高血压合并糖尿病者 为高危及极高 危（10年间发生心血管事件危险性 为20% 30%或以上）. 因此应立即开始治疗使血压降至 130/85mmHg以下。
泌，抑制其缩血管作用。 3、第三代CCB具有一定的改善胰岛素敏感
作用，有利于血糖的控制。 4、可发挥更强的抗动脉粥样硬化的作用。
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5、在降尿蛋白方面明显优于分别单用，更 有利于对肾功能的保护。
6、ACEI有扩张静脉作用，可抵消CCB扩 张动脉所致回流受阻，从而减少踝部水 肿。
7、如仍不能控制血压，则可加用小剂量利 尿剂。
肾功能不全（SCr＜4mg/dl)用药注意事项 ①引起高钾血症。 ②血清肌酐（SCr)上升 两种情况： SCr升高幅度＜50%，1~2周内自行恢复。 SCr升高幅度≥ 50%，或＞ 1.5mg/dl，且 两周未能恢复。
—前者为正常反应，后者提示肾脏缺血。
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副作用
干咳 首剂效应 高钾血症
视网膜病变 降低 34% P=0.0004
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UKPDS研究结果：强化控制血糖 对糖尿病高血压远期预后的影响
%0
所有糖尿病 相关终点
糖尿病 相关死亡
脑卒中
心肌梗死 微血管 并发症
危 –10 险 性 降 -20 低 %源自-3012 P=0.029
10 P=0.34
11 P=0.52
16 P=0.052
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血管紧张素转换酶抑制剂（一）
作用机理：能有效的降低肾小球内高压
—降低系统高血压→降低球内高压（间 接作用）
—扩张出球小动脉＞扩张入球小动脉 →降低球内高压（直接作用）
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血管紧张素转换酶抑制剂（二）
作用机理：改善肾小球滤过膜选择通透性
—AII能改变肾小球滤过膜孔径屏障， 增加大孔物质通透性
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—在第7.5年，视网膜病变加重至2倍的危险性减少了 34%（P=0.004）
—在第9年，视敏度降低的危险减少了47% （P=0.004）
在第6年，严格控制血压组微量白蛋白尿和蛋白尿均降低
—尿蛋白排泄≥50mg/L的危险性减少了29%，有显著 性差异（ P=0.009）
—蛋白尿（ ≥30mg/L）的危险性减少了39%
p=0.13
17
p=0.0092
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UKPDS Group,Br Med J.1998.
15
UKPDS高血压研究结果的意义
结果
严格控制血压使大血管病变（心梗、猝死、脑卒中 外周 血管疾病）的危险性降低了34%（与非严格控制血压 相比P=0.019）
严格控制血压使视网膜病变和视敏度恶化程度，糖尿病 严重视力损害均为较少
＜40 mg/dL ＜50 mg/dL ≥130/≥85mmHg ≥110mg/dL
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8
代谢紊乱综合症通过下列机制 导致高血压
⑴增加肾小管对Na+的再吸收。
ATP Ⅲ ⑵交感神经过度兴奋。
⑶阳离子向血管平滑肌细胞内转移，有利 于血管收缩。
⑷内皮依赖性血管扩张功能减退。
⑸胰岛素对血管平滑肌细胞有分裂增殖作 用。
12
英国前瞻性糖尿病研究 UKPDS
1148例合并高血压的糖尿病人平均血压
160/94mmHg。病人随机分为严格控制血
压组758例和一般控制组390例；平均随访
8.4年。
严格控制组
一般控制组
血压 144/82mmHg 154/87mmHgP＜0.001
糖尿病相关死亡 降低 32% P=0.019
中风发病率 降低 44% P=0.0092
—ACEI 阻断了AII生成，故能减少尿蛋白、 尤其大分子蛋白滤过
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血管紧张素转换酶抑制剂（三）
作用机理：减少肾小球内细胞外基质 （ECM）蓄积
—AII刺激肾小球细胞增多ECM产生
—AII刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI） 生成→纤溶酶原激活剂tPA被抑制→纤溶 酶及金属基质蛋白酶（MMP）产生减少 →ECM降解少ACEI阻断了AII的上述致病 作用，减少ECM蓄积。
JNC Ⅵ
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5
糖尿病合并高血压的机制
胰岛素抵抗 高胰岛素血症 肥胖 脂代谢异常
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6
交感神经兴奋性 与胰岛素敏感性关系的“证据
”
1.血管收缩导致胰岛素抵抗
2. 血管舒张增加胰岛素敏感性
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7
代谢紊乱综合症
中心性肥胖 腰围
甘油三脂 高密度脂蛋白胆固醇
男 女 血压 空腹血糖
男＞102cm 女＞88cm ≥150mg/dL
控制高血压极其重要。
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11
英国前瞻性糖尿病研究 （UKPDS）
设计 多中心，随机，对照试验，通过英国的 全科医生共选了5100名伴有Ⅱ型糖尿病 的高血压患者：
—UKPDS包括血糖和高血压研究
UKPKS Study Group. Br Med J.1998；317：703—713.
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血管紧张素Ⅱ受体拮抗（ARB）
在AT1受体水平阻断ATⅡ和受体偶联， 同时加强AT2受体作用。
其作用与ACEI相同，但副作用少， 不引起干咳。
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用药方法:
选用长效药物 联合用药
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ACEI与CCB合用是最好选择
1、更用利于改善血管内皮功能。 2、减少内皮素—Ⅰ（CT—I）的合成和分
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降压药物对血脂、血糖 及血尿酸的影响
降压药种类
对血脂影响 对血糖影响 对血酸尿影响
利尿药物
↑
↑
↑
血管紧张素转换酶 ↓
↓
—
抑制剂
血管紧张素Ⅱ
↓
↓
↓
受体拮抗剂
ß受体阻滞剂
↑
↑
—
受体阻滞剂
↓
↓？
—
注 钙通道阻滞剂、血管扩张药及中枢降压药对上述代谢无影响
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利尿剂
对脂质、糖、电解质有不利作用， 对糖尿病控制不利。
糖尿病合并高血压的治疗
眉山市人民医院 内分泌 泌 李爱平
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1
Ⅱ型糖尿病中，高血压发病率为 20%—40%
是非糖尿病的1.5—2倍
中国Ⅱ型糖尿病约50%合并高血压 中国糖尿病近3000万，合并高血压
者占1500万
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2
糖尿病患者中44%死亡因素与高血压有关。 35%—75%有并发症的糖尿病与高血压有关
美国、欧洲SHEP，STOP，MRC等 试验证明小剂量比大剂量能更明显降低 脑卒中及冠心病事件，对糖、脂肪、电 解质几无不良影响。
利尿剂中吲达帕胺较好。
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ß阻滞剂
非选择性BB会阻断ß-2受体对糖尿病 低血糖反应不利，长期应用有可能降低 胰岛素敏感，增加肝糖输出。
选择性ß1受体阻滞剂不会导致上述 现象，对控制糖尿病患者心率较好，但 此类药物有升高甘油三脂，降低HDL之 作用，宜用小剂量。
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血管紧张素转换酶抑制剂（四）
治疗适应症： 降低系统高血压
减少尿蛋白排除
延缓肾损害进展
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血管紧张素转换酶抑制剂（五）
如何选择CAEI类药物？ ①对肾脏组织渗透力强 抑制肾脏局部RAS作用强